Ultrasonografía obstétrica

El ultrasonido ha tenido un impacto positivo en el control del embarazo, tanto para la madre como para el recién nacido; los avances tecnológicos informáticos han permitido obtener imágenes volumétricas de gran precisión y detectar en forma oportuna anormalidades en el feto.

La ultrasonografía morfológica, así como la obstétrica, suministran información sistemática y minuciosa de los órganos del feto, para rastrear malformaciones congénitas y cromosomías; deben realizarse en las semanas 11-14 y 20-24, y en el segundo o tercer trimestre del embarazo, respectivamente, por médicos experimentados y con equipos adecuados.

**B2BFOTO** La biometría fetal proporciona información confiable e importante sobre el bienestar y el crecimiento del feto. De hecho, con la ayuda del ultrasonido se pueden obtener parámetros de una (distancia), dos (circunferencia y área, 2D) y tres dimensiones (volumen, 3D). El volumen de los órganos se ha calculado tradicionalmente aplicando la fórmula de la elipse (longitud x profundidad x ancho x 0,524) a las mediciones 2D, lo que arroja un error medio alto (25%) para aquellos de forma irregular.

Los paquetes de análisis obstétrico incluyen información sobre la edad gestacional, el peso fetal y el cálculo de crecimiento fetal, y algunos también son capaces de generar informes. En la práctica diaria de obstetricia se recomienda llevar a cabo un examen exhaustivo 2D, en primer lugar, y si hay un hallazgo anormal, hacer una mayor evaluación con 3D [1]. La volumetría 3D actual tiene una mejor validez y confiabilidad, puesto que no hay necesidad de recurrir a suposiciones geométricas. Las mediciones biométricas fetales obtenidas por un operador inexperto, mediante ultrasonido 2D y 3D, son reproducibles y muestran buen acuerdo con aquellas obtenidos por un operador experimentado. El uso del ultrasonido 3D por un operador inexperto permite mediciones más rápidas que las hechas con ultrasonido 2D, y también facilita la adquisición de imágenes de mayor calidad para la medición de la circunferencia abdominal [2].

El índice de masa corporal, la posición del feto durante el examen, la edad gestacional, la vía de acceso o la combinación de vías de acceso, y el número de fetos estudiados, pueden interferir con la calidad del examen con ultrasonido. Aunque el ultrasonido 2D es menos costoso y consume menor tiempo en la práctica, la posición fetal puede no ser siempre satisfactoria: el feto se puede mover y cambiar su posición a una que es desfavorable para el análisis, además de que el plano de análisis estándar es difícil de lograr. Con el ultrasonido 3D se generan imágenes fetales reales, se puede analizar toda la estructura de interés, guardar el volumen escaneado en un corto tiempo, y la imagen puede ajustarse en otro momento para lograr el plano estándar.

El ultrasonido 3D es un método basado en el 2D, que permite la obtención de volúmenes para su reconstrucción 3D y deconstrucción 2D [3]. Con él las imágenes pueden ser producidas por varios métodos: directamente en línea, con un transductor que escanea un volumen; por reconstrucción de secciones cruzadas 2D, adquiridas con anterioridad, o por medio de tomogramas en un procedimiento fuera de línea.

La reconstrucción 3D utiliza el modo de renderización, es decir, el proceso de generar una imagen desde un modelo por medio de programas computarizados. Con el método de rendering de superficie, a los ojos humanos se puede demostrar la superficie fetal en tres dimensiones, mejora de manera significativa el diagnóstico de lesiones faciales y permite disminuir la tasa de falsos positivos; también aumenta la tasa de detección de dismorfología en las extremidades, como las alteraciones en el número de los dedos, las displasias músculo-esqueléticas y la proporción de los segmentos corporales.

Los métodos clásicos de medición volumétrica por 3D son el multiplanar y el análisis asistido por computadora de órgano virtual (VOCAL). El primero consiste en la representación de cada punto o estructura y la visualización de la imagen del volumen obtenido en tres planos espaciales perpendiculares (ortogonales) seleccionados, longitudinal o sagital (el plano de adquisición), axial o transversal, y frontal o coronal, simultáneamente. El software procesa las mediciones del área para calcular el volumen final, es decir, hace la reconstrucción tridimensional. Este método es útil con fines diagnósticos, mejora la representación topográfica del perfil fetal, permite la medida correcta de detalles anatómicos y mejora la reproducibilidad intraobservador [4].

El método VOCAL se basa en la rotación de un objeto sobre uno de sus ejes, y la presentación en la pantalla de un número predeterminado de planos (vista multicorte) elegidos por el operador, según el grado de rotación. La delimitación del área objeto se realiza después de cada rotación, y el cálculo del volumen lo hace el software en forma automática. Este método permite la definición y caracterización de las superficies, la medición automática o manual de volúmenes, y la definición y medición automática de un doble contorno virtual. El cálculo automático de volumen sonográfico representa una técnica rápida para estimar el volumen [7]. El uso del ultrasonido 3D reduce de manera significativa la variación intraobservador para la circunferencia de la cabeza y del abdomen, y la longitud del fémur, y disminuye la variación interobservador de este último [8]. En algunos casos puede ser difícil determinar los límites de algunas estructuras, lo que podría conducir a estimaciones incorrectas de sus márgenes y cálculos de volumen inexacto; además, puede requerir entre dos y diez minutos para realizar el seguimiento de los contornos del órgano. Aunque este método minimiza los artefactos de las imágenes, es dependiente de la posición fetal, el biotipo materno y la cantidad de líquido amniótico, y esos factores pueden perjudicar la calidad de los datos adquiridos [5].

Las mediciones de volumen de las estructuras fetales llenas de líquido se pueden hacer por segmentación manual y por el modo de inversión. Este último es más eficiente: consiste en un algoritmo que invierte la escala de grises de los voxels que componen el conjunto de datos de volumen; por lo tanto, las estructuras anecoicas se convierten en ecogénicas.

Las limitaciones del modo VOCAL™ y el de inversión son especialmente para el cálculo de volumen de estructuras sólidas de forma regular, con contornos mal definidos durante la rotación, lo que sí se puede hacer con la segmentación manual. En ella se siguen los bordes y se cortan con un bisturí electrónico las estructuras que se encuentran fuera del órgano, que se muestran en cada uno de los tres planos ortogonales. Sin embargo, el uso de solo tres planos resulta en contornos menos detallados y mediciones de volumen ligeramente más grandes. Esta técnica tiene buen acuerdo intra e interobservador, y es más rápida que el modo VOCAL™ y el de inversión [6].

La capacidad Doppler sirve para determinar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo. El modo Doppler de poder 3D, también conocido como angiografía de potencia de color, modo de amplitud Doppler, Doppler de energía de alimentación o color, brinda imágenes claras, libres de artefactos del árbol vascular, solo o en relación con las estructuras anatómicas subyacentes. Es útil para evaluar anomalías vasculares en o alrededor del feto, como en la circulación útero-placentaria, y para la cuantificación de la vascularidad de un órgano blanco o en un volumen.

Una vez obtenidas las imágenes, se pueden procesar de diferentes maneras: cambiando el contraste, el brillo y el tamaño, modificándolas a partir del volumen adquirido, aumentando o disminuyendo la penetración del eco al tejido, hasta obtener imágenes que solo muestren las estructuras más ecogénicas o las superficies, y eliminar zonas de tejido con el bisturí electrónico.

Algunos sistemas son capaces de realizar ultrasonido en tiempo real 3D (4D), el cual mejora la presentación de las imágenes, permite el estudio de volúmenes de interés, y confirmar la presencia de vida fetal mediante la observación de la actividad cardiaca y los movimientos activos. El ultrasonido 3D es útil en la evaluación de fetos con anomalías faciales, anomalías de mano y de pie y columna vertebral axial, y defectos del tubo neural, mientras que el 4D ayuda a distinguir los hallazgos anormales, tales como dedos superpuestos y severa flexión de las extremidades, de resultados temporales, y la detección, confirmación y descripción de anormalidades fetales sobre la base de los hallazgos con 2D, particularmente las de la cara, orejas, cabeza, dedos y esqueleto. Sin embargo, el 4D no permite la detección de las anormalidades intrafetales, excepto las del esqueleto y algunos cambios patológicos con acumulación de líquido [9].

Tanto el ultrasonido 3D como el 4D constituyen un campo en constante evolución, doblemente operador dependiente, que requieren el aprendizaje de cómo se capta la imagen, cómo se procesa y se estudia.