Pruebas en el punto de atención: un paso hacia el futuro

El entorno de la salud está cambiando muy rápido, todos tenemos que correr a la velocidad máxima sólo para mantenerse al dí­a. El cambio es la norma, y ​​cualquier persona que quiera mantener el status quo no debe estar en o entrar en la atención médica como una profesión. El proceso de cambio no muestra señales de desaceleración. De hecho, todos los aspectos de este campo se están moviendo igualmente rápido: la tecnologí­a, la automatización, la robótica, la informática, la economí­a, etc.

No es de extrañar que las pruebas en el punto de atención (POCT, por su sigla en inglés) avancen rápidamente como uno de los principales enfoques para resolver lo que parece ser el mayor desafí­o: cómo hacer más con menos. Las POCT no son la respuesta a cada pregunta, pero pueden ser la única respuesta razonable a algunas preguntas en medicina de laboratorio.

Cambios de paradigma

Históricamente, los laboratorios han realizado pruebas en un laboratorio central. Además, algunos exámenes se han hecho en laboratorios "satélite" separados del laboratorio central, pero aún por laboratorios. Si mira este modelo y lo compara con las POCT, tiene un buen ejemplo de un cambio de paradigma. Las POCT se efectúan cerca o en la ubicación del paciente, y a menudo por no laboratoristas. Este es claramente un modelo diferente del histórico laboratorio central.

Como con cualquier cambio, la mayorí­a de la gente al principio se resiste a las POCT. Esta actitud ha cambiado significativamente en los últimos años, pero todaví­a hay quienes preferirí­an ignorarlas que considerarlas. Usted necesita manejar las POCT, no resistirse a ellas. Mantener el statu quo no es una estrategia para sobrevivir en la medicina de laboratorio hoy en dí­a. Tampoco será suficiente para el futuro.

¿Por qué considerar POCT?

Una misión importante de los laboratorios clí­nicos es proporcionar pruebas de laboratorio de alta calidad, eficientes y oportunas a la comunidad sanitaria a un costo razonable. Cada vez que necesitamos brindar soporte de laboratorio se debe considerar la calidad, el servicio y el precio, generalmente en ese orden. Con la presión adicional que la economí­a ha creado en la atención de la salud hoy (cuidado administrado, Medicare, capitación), puede convertirse en un reto real el cumplir con estos tres criterios para lograr su misión. Las POCT pueden ser una oportunidad para alcanzar esto, al proporcionar un estí­mulo a los directivos para que repiensen la forma en que proporcionan servicios de laboratorio. Puede motivarnos a mirar las cosas bajo una luz diferente.

Permí­tanme compartir con ustedes algunas experiencias que tuvimos en el Baptist Medical Center en Jacksonville, Florida, para satisfacer nuestras necesidades de atención al paciente. En los dos primeros ejemplos resultó que las POCT no eran la única respuesta. En los dos últimos ejemplos, fue la respuesta.

La sala de operaciones para adultos

El personal de la Sala de Operaciones de Adultos (OR, por su sigla en inglés) querí­a tiempos de respuesta más rápidos (TAT, por su sigla en inglés) para electrolitos y hematocrito en casos de corazón abierto de adultos. Nuestro TAT fue de 15 minutos, pero querí­an menos de 10 minutos.

El perfusionista estaba extrayendo el espécimen en el OR y haciéndolo pasar al laboratorio por un transportador OR. Un espécimen fue a Hematologí­a para hemoglobina y hematocrito (H & H), y una muestra fue a Quí­mica para los electrolitos. Al mismo tiempo, estos especí­menes fueron extraí­dos en la sala de operaciones, se extrajo una muestra de gas en sangre y el mismo transportador de OR se dirigió hasta el cuarto piso al laboratorio de gases sanguí­neos operado por el departamento pulmonar. A veces el transportista fue al Laboratorio Clí­nico primero, y a veces primero al Laboratorio de Gas de Sangre.

La muestra quí­mica se centrifugó y se realizaron los electrolitos en el analizador EKTACHEM 700. Los resultados fueron comunicados por teléfono a las OR de los tres lugares. Necesitábamos romper el tiempo de respuesta, para ver dónde se estaba pasando el tiempo. Rompimos el TAT en siete pasos: solicitud, recolección, transporte, procesamiento, análisis, presentación de informes y acción terapéutica. Este fue el tiempo de respuesta terapéutica (T-TAT): desde el momento de la solicitud hasta cuando se tomó la acción terapéutica o de manejo del paciente. Entonces miramos el tiempo que tomó para cada paso. Encontramos que el tiempo para la solicitud verbal (que se introducirí­a en el ordenador después del análisis), la recolección, el transporte (con el OR cercano al laboratorio) y la notificación de un promedio de nueve minutos. El resto del TAT se gastó en hilar el espécimen hacia abajo y realizar el análisis. Sabí­amos que tení­amos que mirar todos los pasos del T-TAT, que ocurrí­an fuera del laboratorio, así­ como dentro del laboratorio, para reducir significativamente el TAT.

La POCT no era una buena opción desde el punto de vista de los recursos, porque la ley de la Florida en ese momento no permití­a a un perfusionista realizar pruebas de electrolitos. Si pusiéramos un instrumento POCT en el OR, alguien del personal del laboratorio con una licencia estatal en tecnologí­a médica tendrí­a que ejecutar las pruebas. El volumen de trabajo no fue suficiente para lograr que esto fuera eficiente y rentable, aunque habrí­a resultado en un TAT de menos de 10 minutos.

Decidimos usar un analizador de NOVA de sangre entera que ya tení­amos en el departamento de quí­mica, para eliminar el procesamiento (centrifugación) de la muestra. Nos reunimos varias veces con el personal de OR para discutir las actividades del plan. Fuimos capaces de reducir los tiempos de transporte y notificación al convencer a la OR y al Departamento Pulmonar de que debemos realizar los electrolitos y las pruebas de hematocrito en un espécimen en un solo lugar. (El analizador NOVA fue trasladado a la parte delantera del laboratorio en Specimen Management, donde el espécimen entra por primera vez en el departamento). También decidimos que el transportador esperarí­a los resultados que provení­an del instrumento, por lo que una copia impresa podrí­a ser devuelta de inmediato a la OR.

Nuestro tiempo de respuesta promedio para el OR en el analizador de NOVA de la colección al resultado se convirtió en siete minutos, menos de un promedio de 15 minutos antes de hacer los cambios. Utilizando un instrumento de sangre entera que pudiera ejecutar todos los procedimientos necesarios, sin agregar nada personal, y realizando las pruebas en el laboratorio principal, pudimos satisfacer las necesidades clí­nicas de la OR de una manera muy rentable y eficiente. No se necesitaba un enfoque POCT.

La sala de emergencias

Lo primero que hicimos fue una observación in situ de la sala de emergencias (ER, por su sigla en inglés) y cómo funcionó su sistema. Encontramos que cuando una enfermera estaba evaluando a un paciente, a menudo sabí­a qué trabajo de laboratorio se necesitaba tan pronto como 15 a 20 minutos antes de que el médico viera al paciente. Hasta el 50 % de toda la sangre extraí­da en la ER fue tomada por una enfermera al iniciar una IV. Una vez que los médicos examinaron a los pacientes, sabí­an qué trabajo de laboratorio querí­an, pero no lo habí­an ordenado hasta que salieron de la sala y escribieron sus hallazgos clí­nicos en los cuadros de los pacientes. El TAT para el trabajo de laboratorio parecí­a comenzar en la mente del médico cuando él o ella decidieron qué trabajo de laboratorio era necesario. No puede haber sido ordenado, sin embargo, hasta 15 a 30 minutos después de esto.

Cuando observamos el TAT para la ER, encontramos que:

• El recuento completo de células sanguí­neas (CBC, por su sigla en inglés) con autodiferencia tardó 38 minutos, y el perfil quí­mico 7 tomó 52 minutos. Ambos se midieron desde la recolección hasta el resultado informado.

• El análisis urinario duró 33 minutos, la gonadotropina coriónica urinaria (UCG, por su sigla en inglés) tardó 23 minutos, y una prueba Strep llevó 30 minutos en ingresar en el laboratorio para informar de los resultados. (No pudimos controlar la colección de muestras y recibimos muy pocos tiempos de recolección de los especí­menes del personal de ER, de modo que medimos el TAT como comenzando cuando el laboratorio recibió la muestra).

Cuando examinamos los siete pasos para el T-TAT para los dos procedimientos de laboratorio de volumen más alto en el ER (perfil quí­mico 7 y CBC) encontramos que para el perfil quí­mico 7, aproximadamente el 50 % del tiempo se gastó en aquellos pasos fuera del laboratorio (solicitud, recolección, transporte), y para el CBC, alrededor del 60 %.

Sabí­amos que el tiempo en laboratorio podrí­a reducirse significativamente usando el analizador de sangre entera en el laboratorio principal y dando prioridad a los CBCs ER en Hematologí­a. Nos concentramos entonces en reducir el tiempo de los pasos del T-TAT que ocurren fuera del laboratorio. Se utilizó un enfoque de equipo, con el personal de laboratorio y ER trabajando juntos. Pusimos un nuevo perfil en el menú de la computadora que permitió ordenar rápidamente un perfil de quí­mica de sangre entera y CBC en un solo paso. El personal de ER comenzó a ordenar el trabajo de laboratorio antes de empezar a escribir la tabla de pacientes; Los especí­menes fueron enviados a través del sistema de tubos neumáticos o caminaron hasta el laboratorio (a unos 300 pies de distancia); Se utilizó sangre entera para el análisis, y los resultados se informaron en el sistema informático al ER. Dimos entrenamiento en servicio a todos los turnos del personal de ER sobre el uso del nuevo perfil de sangre entera ER (CBC con autodifferencial, sodio, potasio, cloruro, dióxido de carbono, glucosa, nitrógeno ureico en sangre).

También redujimos nuestro TAT en laboratorio para el análisis de orina (usando un instrumento de análisis de orina automatizado IRIS YELLOW), prueba de embarazo cualitativa y prueba de Strep al lograr que estos se realicen tan pronto como llegaron al laboratorio. El personal del laboratorio habí­a estado funcionando sobre la base de obtener los resultados de vuelta en 1 hora.

Una vez que iniciamos estos ajustes nuestros TAT ​​para la ER cambiaron de la siguiente manera: CBC-reducido de 38 minutos a 15 minutos (colección a resultado); Perfil quí­mico (glucosa, nitrógeno ureico en sangre, sodio, potasio, cloruro, dióxido de carbono) reducido de 52 minutos a 14 minutos (recolección al resultado); Pantalla Strep * - reducido de 30 minutos a 15 minutos (inicio de sesión al resultado); Análisis de orina * - reducido de 33 minutos a 11 minutos (inicio de sesión al resultado); y prueba de embarazo * -reducida de 23 minutos a 13 minutos (inicio de sesión al resultado).

Debido a esto, los médicos de la sala de Emergencias por lo general reciben sus resultados antes de terminar de escribir las cartas de los pacientes. Su percepción es que el tiempo de respuesta ha mejorado mucho y satisface sus necesidades clí­nicas.

La sala de operaciones pediátrica

Una vez que se anunció que iniciarí­amos un programa cardiovascular pediátrico (CV) en el Wolfson Children's Hospital, el laboratorio tuvo que averiguar cómo proporcionar el apoyo de laboratorio necesario. Dado que la sala de cirugí­a pediátrica estaba en el otro lado del campus, y un TAT de 5 minutos o más corto fue necesario para la prueba de gases en la sangre, electrolitos y calcio ionizado, hemos considerado fuertemente un programa POCT.

En coordinación con el Comité Pediátrico Cardiovascular, decidimos colocar un analizador de sangre total NOVA ULTRA en la sala con un sistema de laboratorio remoto automatizado (RALS). Esta configuración permitirí­a que el perfusionista en el quirófano realice todos los procedimientos necesarios y el RALS transmitirí­a los resultados a una pantalla de computadora en el laboratorio central, de manera que un tecnólogo médico pudiera revisar el control de calidad, los resultados de los pacientes y el estado del instrumento si es necesario.

Esta configuración resultó en un TAT de 4 minutos y fue más rentable que otros enfoques que consideramos. No se necesitó personal adicional y el costo por prueba fue menor que con otros instrumentos POCT.

La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)

Como parte del programa de CV pediátrico, fue necesario seguir al paciente después de la cirugí­a con los mismos procedimientos de laboratorio que en la sala de cirugí­a. Ya habí­a un Laboratorio de Gas de Sangre operado por el Departamento Pulmonar en la UCIP. Los reglamentos estatales de laboratorio habí­an sido revisados ​​para permitir a los no laboratoristas realizar POCT, incluyendo las pruebas moderadamente complejas, si era aprobado por el director médico del laboratorio.

Colaboramos con el Departamento Pulmonar y colocamos un analizador de sangre entera NOVA ULTRA con RALS en el Laboratorio de Gas Sangre de la UCIP. El RALS permitió que el tecnólogo pulmonar llevara a cabo procedimientos distintos de los gases en sangre en el NOVA. Entonces un tecnólogo médico en el laboratorio central pudo verificar los resultados ví­a una pantalla de computadora y lanzarlos a la UCIP. El RALS permitió al Laboratorio Central coordinar el programa POCT.

Esta configuración ha demostrado ser exitosa para la OR pediátrica y la UCIP. Recientemente se instaló en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y puede extenderse a las Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCI). Este será un enfoque proactivo para proporcionar el apoyo necesario de laboratorio clí­nico, ya que la tendencia futura será que las UCI requieran pruebas cada vez más sofisticadas con TAT rápido.

El futuro

Como con otras tecnologí­as, las POCT están evolucionando continuamente. Esperamos ver un mayor uso de este enfoque, con las siguientes proyecciones:

1. Se desarrollarán más sistemas como el RALS, permitiendo la utilización de instrumentos de laboratorio muy sofisticados, por fuera del laboratorio pero vinculados al laboratorio a través de un sistema informático. En lugar de que un tecnólogo médico libere los resultados, una computadora dará los resultados y solo se necesitará del tecnólogo cuando algo salga mal. Los laboratorios automatizados y computarizados de satélites que utilizan un programa tipo RALS entrarán en uso, de modo que muchos trabajadores de la salud puedan presentar un espécimen de sangre entera al (los) instrumento (s) y recibir resultados en menos de cinco minutos.

2. Los kits de pruebas en casa aumentarán en diversidad y volumen. La glucosa, el VIH, el colesterol, y otros kits de prueba caseros ahora se venden sin la prescripción en las tiendas al por menor. En el futuro, la mayorí­a de los kits de rutina de hematologí­a, coagulación y pruebas de quí­mica estarán disponibles.

3. Habrá un uso rutinario de la monitorización continua de varios analitos en muchas UCIs, mediante enlaces de catéter arterial y venoso a una computadora.

4. Las pruebas no invasivas se convertirán en un lugar común. Actualmente tenemos estos procedimientos para oxí­geno y bilirrubina. Habrá pruebas no invasivas para todos los gases en la sangre, electrolitos y otras quí­micas de rutina en el futuro.

Discusión

Hemos sido capaces de satisfacer las necesidades de la OR y la ER en el laboratorio centralizado, sin cambiar a POCT. Gran parte del análisis y desarrollo del sistema, sin embargo, fue estimulado por nuestro conocimiento y conciencia de POCT.
Sabí­amos que las POCT lograrí­an el mismo resultado, pero ¿podrí­amos hacerlo de manera más rentable de otra manera y aún satisfacer las necesidades clí­nicas? En otros casos, el enfoque POCT tení­a más sentido.

La medicina de laboratorio, como toda la atención sanitaria, es un entorno muy dinámico. A medida que cambian los estándares de cuidado, a medida que las leyes estatales y federales se transforman, a medida que la tecnologí­a se desarrolla y la economí­a de la atención médica sigue modificándose, nos veremos desafiados a encontrar nuevas formas de cumplir nuestra misión y metas. Una vez que los conceptos de presupuesto global se apliquen, los beneficios económicos de las POCT sean probados, y cumplan con las necesidades clí­nicas del estándar de atención, vamos a utilizar este enfoque cada vez más. Al entender y considerar las POCT, puede tomar conciencia de otras formas de satisfacer las necesidades de su centro médico.

Tomado y traducido al español de BD VACUTAINER Lab Notes Laboratory Science - Infectious Disease - Work Place Safety Volumen 8 Número 1.

Artí­culo proveniente de la edición impresa de Agosto-Septiembre de El Hospital con el código EH0817ESPLABPOCT