Prolapso genital avanzado, un desafío quirúrgico

Introducción
Para el tratamiento quirúrgico del prolapso genital femenino se han propuesto numerosos procedimientos quirúrgicos, en parte poco conocidos y que se podrían aun llamar exóticos, que casi siempre se olvidan al poco tiempo de ser descritos.

No es este el foro para responder a la pregunta de si la multitud de estos procedimientos es la expresión de una cierta impotencia con respecto a la frecuente recrudescencia. En realidad no hay datos utilizables sobre el problema de la recrudescencia con respecto a los diversos métodos quirúrgicos.

Wallwiener y Reisenauer hablan en su meta-análisis (2004) de una probabilidad de recrudescencia del 30% después de una cirugía "clásica" de corrección del prolapso.

Esta cifra alarmantemente alta parece aún más dramática si consideramos que alrededor de una de cada diez mujeres (en Alemania) se enfrenta alguna vez en su vida al problema del prolapso uterino.

Aparte del estrés físico y del sufrimiento psicológico de la paciente, quien después ha de someterse a las reintervenciones necesarias, la recrudescencia también supone un problema desde el punto de vista económico, ya que por las operaciones repetidas la paciente debe guardar reposo durante cierto periodo; por lo tanto, resulta incapacitada para trabajar.

Esto explica por qué en época reciente nos hemos enfrentado a una multitud de procedimientos quirúrgicos nuevos y diferentes, los cuales, sin excepción, prefieren la reconstrucción plástica del suelo pélvico y su fascia (la fascia endopélvica anterior y posterior), es decir, la restauración anatómica correcta de las estructuras defectuosas del tejido conectivo con las denominadas mallas de prolene. Todos estos métodos se basan en la esperanza de que se alcance un resultado duradero y eficaz de la operación con el uso de este tejido no absorbible fijado a la pelvis menor.

El presente estudio presenta una variante de la denominada sacrocolpopexia laparoscópica con interposición de malla. En los casos de prolapso extremo de la cúpula vaginal, este método parece tener numerosas ventajas.

Materiales y métodos
Entre los años 2001 y 2004, 67 pacientes, con edades entre 53 y 84 años, aquejadas de prolapso vaginal o uterino de grado avanzado, han sido operadas en nuestro hospital Klinikum Augsburg, en Augsburg, Alemania.

Para estas operaciones únicamente elegimos pacientes con prolapso genital avanzado sintomático grados III-IV, véase la fotografía 1. En la mayoría de los casos las pacientes también sufrían de una incontinencia urinaria de esfuerzo concomitante, la cual ha sido corregida en un segundo paso quirúrgico.

Como regla general, se practicó histerectomía en los casos en que todavía existía el útero, en lo posible por vía vaginal, con salpingooforectomía bilateral adicional.

El examen de seguimiento se hizo a los tres y a los doce meses, y se prestó especial atención a la altura del extremo del manguito vaginal fijado al sacro.

Durante el examen de seguimiento se prestó atención a la vagina, y también a su tensión y longitud. También deseábamos averiguar si las pacientes tenían alguna sensación de cuerpo extraño en la vagina, si había disminuido su percepción sexual o si presentaban una estrechez molesta del canal vaginal.

El periodo de seguimiento tuvo una duración de más de 24 meses. Las pacientes se examinaron de la forma usual, es decir, por vía vaginal, y los datos recogidos se agruparon en hojas de registro.

Procedimiento quirúrgico
Después de la ablación regular del útero, y en la medida de lo posible luego de la ooforectomía, se llevó a cabo la colpoperineorrafia anterior y posterior por la técnica usual.

Comenzando desde el lado vaginal, después de una disección adecuada de los espacios paravesical y pararrectal, se sutura una malla de prolene (Gynemesh) en el tejido conectivo paravesical y pararrectal respectivo, usando una sutura absorbible.

En el área anterior se coloca la malla, de manera que la vejiga descanse laxamente sobre ella como en una hamaca, sin ninguna tensión.

En el área posterior, el recto también se dispone laxamente a través de la malla, la cual fue recortada especialmente para este propósito y empujada hacia atrás en dirección dorsal.

El tiempo quirúrgico vaginal finaliza con la unificación de las tiras anterior y posterior de la malla en el domo vaginal, el paso de una tira de malla previamente fijada en la cúpula, en dirección intraabdominal, y perfectamente hermética para cerrar la vagina.

A continuación se realiza la laparoscopia con el abordaje subumbilical usual, usando un trocar, y con otros tres trocares auxiliares de 5 mm, a través de contraaberturas practicadas en el área del borde del vello público.

En el área del promontorio vertebral es preciso exponer y disecar de forma abierta el ligamento vertebral anterior --en especial el útero y los vasos iliacos tienen que ser expuestos y separados--. Luego, a partir de esta apertura del peritoneo y usando una pinza angulada especialmente diseñada, de 5 mm (Rudolf Medical, Fridingen, Alemania), el área del retroperitoneo que está abierta/libre en el lado derecho, y una tira de la malla fijada en el ápice de ambas mallas interpuestas se pueden halar retroperitonealmente hasta el promontorio, y fijar en el ligamento vertebral anterior por medio de un dispositivo en forma de grapa (Tyco).

Resultados
Se llevaron a cabo cirugías de sacrocolpopexia soportada por malla en 67 pacientes, entre los años 2003 y 2006. Los exámenes de seguimiento se hicieron de tres a doce meses después la operación. El prolapso recurrió en tres pacientes en los primeros tres meses, debido a desgarro de las fijaciones con malla en el ligamento vertebral anterior.

Todas las pacientes informaron haber experimentado dolores súbitos al levantar de manera súbita e inesperada objetos pesados.

Observamos erosión vaginal de la malla en una paciente, quien infortunadamente comenzó a tener relaciones sexuales cuatro semanas después de la operación. En este caso el trozo de malla expuesto se seccionó, previa administración de antibióticos; la vagina estaba bien estrogenizada, y los bordes de la herida vaginal se reajustaron de forma primaria.

El proceso de cicatrización se cumplió sin complicaciones.

No tuvimos informes de cambios de la percepción sexual, y tampoco vimos casos de sensación de cuerpo extraño en la vagina, ni de estenosis evidente del canal vaginal, como alguna vez temimos.

En diez casos se tuvo que tratar quirúrgicamente una incontinencia de esfuerzo larvada/enmascarada preexistente (TVT o TVT-O).

Conforme a una escala análoga visual, las pacientes se mostraron sumamente satisfechas con este procedimiento quirúrgico (EAV = 8 - 9).

Resumen 
Creemos que estamos en capacidad de afirmar que la técnica quirúrgica que presentamos, de sacrocolpopexia modificada soportada por malla, es una adición practicable y sensata a los métodos quirúrgicos que se aplican en la actualidad a los casos de prolapso uterino.

Una cuestión interesante, que habrá de ser investigada en el futuro por medio de estudios prospectivos, es el tratamiento quirúrgico óptimo comparado con la sacrocolpopexia con interposición transvaginal de malla (por ejemplo, Prolift, Gynecare).