Pautas de manejo del trauma craneoencefálico en niños

Para facilitar su manejo, el trauma craneoencefálico (TCE) se clasifica como leve, moderado o severo, dependiendo de la evaluación del nivel de conciencia en la escala de Glasgow, en el niño mayor de un año, o la escala de Glasgow modificada en el lactante (tabla 1), y los hallazgos clínicos.

En el TCE leve, el paciente tiene 14 puntos o más en la escala de Glasgow, y además puede:

• Llegar a emergencia en buenas condiciones.
• Tener discreta cefalea.
• Presentar menos de tres episodios eméticos.
• No tener historia de pérdida de la conciencia o esta es menor de un minuto.
• No presentar ningún déficit neurológico, ni amnesia postraumática.

En el TCE moderado, el niño tiene entre 9 y 13 puntos en la escala de Glasgow, además de:

• Pérdida de la conciencia durante cinco minutos.
• Amnesia postraumática.
• Tendencia a la somnolencia.
• Más de tres episodios de emesis posteriores al evento, no explicados por causas gastrointestinales.
• Convulsiones postraumáticas.
• Signos de fractura de la base del cráneo.
• Politraumatismo con TCE.
• Trauma facial importante.

A su vez, el TCE moderado se puede dividir en moderado, cuando el niño tiene 11 a 13 puntos en la escala de Glasgow, y moderado-severo, cuando presenta más de cinco minutos de pérdida de conciencia y 9 a 11 puntos en la escala de Glasgow.

En el TCE severo, el niño tiene 8 puntos o menos en la escala de Glasgow y:

• Descenso de dos o más puntos en la escala de Glasgow, en un paciente con un puntaje previamente mayor, que no es causado por convulsiones, medicamentos, hipotensión arterial o factores metabólicos.
• Focalización neurológica.
• TCE penetrante.
• Hundimiento craneal visible o palpable.
• Fractura múltiple de cráneo.
• Maltrato infantil, síndrome de niño batuqueado o sacudido.

Atención en emergencia pediátrica

Al ingreso del niño con TCE a la sala de emergencia pediátrica, se debe:

1. Conocer:

• El mecanismo del trauma: si fue por caída de sus propios pies o de altura, si estuvo involucrado en un accidente de tránsito o cualquier otro mecanismo que lo haya causado.
• Si hubo o no pérdida de la conciencia, o convulsiones después del trauma.

2. Realizar una valoración inicial, que conste de:

• ABC.
• Signos vitales.
• Evaluación neurológica rápida por el sistema AVDS:
• Alerta al momento de llegar.
  Responde a estímulos verbales.
  Responde a estímulos dolorosos.
  Sin respuesta a estímulos.

3. Hacer una valoración secundaria, que incluye:

• Signos vitales: con frecuencia cardíaca y respiratoria y presión arterial media.

Presión arterial media = (presión arterial sistólica+2 presión arterial diastólica)/3

 - Determinación de signos de fractura de cráneo:

Hemotímpano.
Signo de Batle.
Signo de Mapache.
Otorraquia o rinorraquia.
Depresión de la bóveda craneana.
Lesión penetrante (herida por arma de fuego, etc.).

- Evaluación neurológica, que conste de:

Escala de Glasgow.
Reflejos pupilares.
Examen de pares craneales.
Movimiento de las extremidades.
Respuesta plantar.

4. Clasificación del TCE como leve, moderado o severo.

Tratamiento
Depende de la clasificación del TCE.

TCE leve: no es necesario dejar al niño en observación; el tratamiento es sintomático si no hay deterioro del estado de conciencia.

En los lactantes se debe realizar una radiografía (RX) de cráneo posteroanterior (PA) y lateral. Si hay signos de fractura de cráneo, en especial si es parietal, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de cráneo, y dejar al niño en observación por un mínimo de seis horas.

TCE moderado: mantener al niño en observación por un mínimo de 6 horas. Si no hay mejoría del cuadro clínico durante ese lapso, se debe observar por 24 a 48 horas más. Se recomienda manejo conjunto con neurocirugía.

Lo ideal es realizar una TC de cráneo al ingresar el niño a la emergencia. Si no es posible, se debe hacer una RX de cráneo PA y lateral, y RX de columna cervical lateral (dependiendo del mecanismo de producción del trauma). Si el deterioro clínico persiste, es indispensable tomar la TC de cráneo.

Si hay convulsiones postraumáticas no es necesaria la impregnación con fenitoína, se pueden yugular con diazepam.

TCE severo: de ser posible, se debe manejar al niño en conjunto con neurocirugía y terapia intensiva. Se recomienda:

• Hacer valoración neurológica y de los signos vitales cada cinco a diez minutos, para tener datos objetivos de la evolución del paciente.


• Estabilizar al niño para garantizar el adecuado transporte de oxígeno y evitar daños secundarios.


• Garantizar la vía aérea: de ser necesario, se debe intubar al niño. Usar lidocaína a 1,5 mg/kg/dosis endovenosa antes de la intubación, para evitar el aumento de la presión intracraneal al momento de intubar; mantener la frecuencia respiratoria mayor que 20 por minuto, y si es posible, monitorizar la presión de dióxido de carbono en 30 a 35 mm Hg, con saturación de oxígeno mayor que 95%.


• Acceso venoso con infusión de líquido, para garantizar una presión arterial media mayor que 70 mm Hg, y mantener la presión de perfusión cerebral superior a 50 mm Hg. Usar bolos de 10 a 20 cc/kg de ringer o solución salina al 0,9%.

Presión de perfusión cerebral = presión arterial media - presión intracraneal

 Fase de transporte al centro de referencia: el paciente se debe estabilizar antes de ser movilizado, para realizar la TC de cráneo o ser trasladado a un centro de referencia.

• Si hay signos de herniación cerebral, como deterioro progresivo de la conciencia no explicado por eventos sistémicos, acompañado por anisocoria ipsilateral a la lesión, que puede llegar a midriasis paralítica; parálisis del tercer par craneal; hemiparesia contralateral a la lesión (usualmente), que progresa hacia rigidez de descerebración; bradicardia; hipertensión arterial, y arritmia respiratoria, se recomienda administrar manitol al 18%, 0,25 a 1 gr/kg/dosis durante 15 a 30 minutos, sin diluir, seguido de furosemida a 1 mg/kg/dosis. Se debe usar este esquema en dos oportunidades como máximo, siempre con un especialista presente.


• Se puede hiperventilar al paciente para mantener la presión de dióxido de carbono entre 30 a 35 mm Hg.


• No está indicado el uso de dexametasona, ya que no disminuye el edema producido por el TCE, ni la furosemida, en los pacientes con hipovolemia.

 Tabla 1. Escala de Glasgow

Niño mayor de 1 año			Lactante
Actividad	Mejor respuesta	Puntaje	Mejor respuesta	Puntaje
Apertura ocular	Espontánea	4	Espontánea	4
	Al estímulo verbal	3	Al estímulo verbal	3
	Al dolor	2	Al dolor	2
	Ninguna	1	Ninguna	1
Respuesta verbal	Orientado	5	Sonríe, balbucea	5
	Confuso	4	Llanto irritable consolable	4
	Palabras inapropiadas	3	Llora al estímulo doloroso	3
	Sonidos inespecíficos	2	Gime al estímulo doloroso	2
	Ninguna	1	Ninguna	1
Respuesta motora	Obedece órdenes	6	Movimientos normales	6
	Localiza dolor	5	Retirada al tacto	5
	Retira miembro al dolor	4	Retirada al dolor	4
	Flexión al dolor	3	Flexión anormal al dolor	3
	Extensión al dolor	2	Extensión anormal al dolor	2
	Ninguna	1	Ninguna	1

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