Neuromonitorización multimodal: una necesidad en favor de la excelencia

Introducción

El sistema nervioso central es, desafortunadamente, el órgano más lábil al trauma, la hipoxia o la hipotensión ya que para su funcionamiento requiere de un aporte constante de oxí­geno y nutrientes que le permitan mantener su altí­sima tasa metabólica basal. Cualquier alteración en la perfusión u oxigenación rápidamente se ve representada en trastorno de la función neuronal y la aparición de déficit neurológico transitorio o definitivo. Dependiendo de la profundidad y duración del trastorno metabólico, la recuperación de la función neurológica será más o menos completa y variará de forma dramática el pronóstico vital y funcional de los pacientes.

Debido a que muchos de los trastornos que afectan la viabilidad neuronal pasan clí­nicamente desapercibidos, especialmente en el paciente sedado e intubado, es que la neuromonitorización ha venido creciendo y diversificándose con el fin de poder detectar cambios de todo orden (hemodinámicos, hidrodinámicos o metabólicos) de manera temprana para intervenir sobre ellos con la esperanza de mejorar el pronóstico vital y funcional de los pacientes.

Cada una de las variables fundamentales en la sobrevida y la calidad de la misma, requieren de una ventana de monitorización diferente y por ende una tecnologí­a propia. Así­, los flujos vistos a través del doppler, los trastornos metabólicos con la oxigenación cerebral o la microdiálisis y la hidrodinámica mediante la monitorización de presión intracraneana tienen sus particularidades en cuanto a equipos, interpretación e intervenciones derivadas.

Conocer los tipos de neuromonitorización existentes, sus indicaciones e impacto en la toma acertada de decisiones permite a médicos asistenciales y administrativos poner en contexto los costos de su uso e implementación entendiéndolo como una inversión y no como un gasto.

Cada vez que se refiere a monitorización imaginamos un aparato electrónico que arroja ciertos datos numéricos que se han transducido desde un sistema biológico. Si bien es cierto que la mayorí­a de los monitores son efectivamente instrumentos, el mejor monitor que existe es el médico entrenado. Nada, por sofisticado que sea, reemplaza al adecuado juicio clí­nico y la preparación exhaustiva de un médico diligente con su paciente. De no mediar un proceso intelectual, son solo números y curvas sin sentido lo que nos puede ofrecer el mejor equipo de monitorización.

Monitorización de PIC

La variable más importante para decidir las conductas a seguir con respecto a los pacientes neurocrí­ticos es la presión intracraneana (PIC).

Por eso su medición en cuidado intensivo ha adquirido una dramática importancia en la medida en que se han diseñado esquemas terapéuticos más racionales para prevenir el daño isquémico originado por la hipertensión endocraneana. Para poder monitorizar la PIC se requiere de métodos invasivos que traduzcan las ondas de percusión del lí­quido cefaloraquí­deo hasta un monitor que digitaliza la información en forma de ondas. Aunque existen varios métodos de monitorización, el estándar de oro es la ventriculostomí­a, que además de diagnóstica es terapéutica, pues no solo ofrece una curva fidedigna sino también una oportunidad de drenar lí­quido cefalorraquí­deo para disminuir la presión.

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Figura 1: La ventriculostomí­a externa colocada con un dispositivo cerrado y estéril sigue siendo el estándar de oro de la monitorización de presión intracraneana. Es indispensable por seguridad que estos sean totalmente cerrados, con válvulas unidireccionales que eviten el reflujo y puertos para la toma de muestras de lí­quido, parte indispensable del protocolo de seguimiento de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Fotos: Cortesí­a del autor.

La monitorización de PIC ofrece tres datos de suma importancia: el valor absoluto, que debe ser menor de 20 mm/Hg aunque el trauma las nuevas guí­as del BTF (Brain Trauma Foundation) sugieren que debe estar alrededor de 18. Este valor es importante porque por él se define la hipertensión endocraneana, pero sobre todo para calcular el valor de la presión de perfusión cerebral, entendida ésta como presión arterial media menos presión intracraneana (PPC = TAM - PIC). Así­ como es importante mantener la PIC en valores normales también lo es asegurar la perfusión de oxí­geno al cerebro crí­ticamente enfermo, la monitorización e interpretación integral de la PIC como parte fundamental para guiar la terapia osmolar para el control del edema cerebral y el aumento hemodinámico para incrementar el flujo sanguí­neo cerebral.

Además del valor absoluto, la morfologí­a propia de la curva de PIC también ofrece datos fundamentales respecto a la distensibilidad del cerebro. Como se puede ver en la figura 2, esta curva consta de tres picos: el P1 corresponde al golpe sistólico de la sangre sobre el parénquima nervioso. El P2 corresponde a la transmisión de la onda a través del parénquima nervioso y el P3 a la resistencia venosa.

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Figura 2: Morfologí­a de una curva normal de presión intracraneana con un P1 predominante. Esta curva así­ representada demuestra buena distensibilidad. Foto: Cortesí­a del autor.

En los pacientes con alteración de la distensibilidad cerebral y que se encuentran cerca de la rodilla de la curva presión volumen, se altera esta morfologí­a normal por una elevación del P2 que puede aún sobrepasar al P1. Esta morfologí­a (ver figura 3), indica una imposibilidad de acomodar nuevos volúmenes y por lo tanto obliga a minimizar las maniobras de Valsalva durante las actividades de enfermerí­a, terapia o las movilizaciones y traslados. Por lo tanto, en esa circunstancia es imprescindible drenar LCR o administrar soluciones hiperosmolares a fin de controlar el edema y mejorar la distensibilidad.

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Figura 3: Esta morfologí­a de curva con un P2 predominante implica que el cráneo no acomoda nuevos volúmenes y es inminente un sí­ndrome de herniación. Foto: Cortesí­a del autor.

Monitorización del oxí­geno cerebral

En el manejo de los pacientes crí­ticos es fundamental poder definir qué tan bien acoplados se encuentran el aporte y el consumo de oxí­geno. La forma más fácil de realizar esta medición es calculando la diferencia arterio-venosa regional de oxí­geno. Para ello es imprescindible medir el oxí­geno que llega al órgano (mediante el cálculo del contenido arterial) y el oxí­geno que sale del mismo (mediante el cálculo del contenido venoso). La única forma de llevar a cabo esta medición es mediante la colocación de un catéter en el drenaje venoso del órgano en cuestión, para poder medir confiablemente y sin la contaminación de la sangre venosa de otros órganos, dicho contenido. El principio que rige estos cálculos es sencillo: cuando el flujo de sangre es insuficiente para suplir las necesidades metabólicas de un tejido, éste se ve en la obligación de extraer un porcentaje cada vez mayor de oxí­geno. Esta hipoperfusión se verá representada en una desaturación de la sangre venosa pues, a su paso por el órgano, ha tenido que donar gran parte del oxí­geno que transportaba. Así­, al calcular la diferencia arteriovenosa de oxí­geno (D(a-v)= Contenido Arterial – Contenido Venoso) ésta será muy amplia. Si por el contrario el flujo es excesivo, ya sea por aumento del mismo o por disminución de los requerimientos, la diferencia tenderá a ser menor de lo normal. En el cerebro esta técnica se logra avanzando retrógradamente un catéter por la vena yugular interna hasta el bulbo (que es el sitio donde el seno sigmoide se convierte en vena yugular. Ver figura 4).

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Figura 4: El catéter yugular ascendente, que idealmente debe ser de fibra óptica para poder realizar monitorización continua, se inserta retrógradamente a través de la vena yugular interna hasta el sitio donde el seno sigmoide se convierte en vena yugular, es decir como mí­nimo por encima de la cabeza de la odontoides, a fin de asegurar que los gases de allí­ tomados son exclusivamente cerebrales. Foto: Cortesí­a del autor.

Allí­, donde es posible asegurar que la sangre venosa no está contaminada con sangre extracerebral, se toman periódicamente gases venosos o se mide de manera continua con catéteres de fibra óptica la saturación de oxí­geno venoso y, en conjunto con la toma de gases arteriales periféricos o mediante saturación por pulsoximetrí­a, se calculan diferentes variables. Estas son: Diferencia arteriovenosa de oxí­geno que debe estar entre 4 y 7 volúmenes %, Tasa de extracción cerebral de oxí­geno (CER= Sat Arterial – Sat Venosa) cuyo valor normal está entre 24 y 42 % y  PCO2 cuyo valor normal es menor de 8. En casos de isquemia, la diferencia arteriovenosa es mayor de 7 vol%, la extracción es superior al 42 % y el  PCO2 es mayor de 8. Cuando las diferencias son menores de 4 vol%, la CER es menor de 24% y el  PCO2 es normal, se diagnostica hiperemia cerebral, concepto peligroso y que ha sido ampliamente controvertido en la literatura. Sin embargo, sumando los hallazgos de la monitorización de PIC a los del golfo yugular se puede realizar un manejo racional de la hipertensión endocraneana, tratando de optimizar el flujo sanguí­neo cerebral.

Recientemente se ha introducido en Colombia una técnica de monitorización del oxí­geno tisular que permite saber a ciencia exacta, cuánto oxí­geno hay en el tejido cerebral, y por ende es mucho más especí­fico y sensible para estados de desacople entre el aporte y el consumo de oxí­geno cerebral (Ver figura 5).

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Figura 5: El catéter de Ptio2 es muy similar al intraparenquimatoso de presión intracraneana pero además de la PIC, permite medir también la temperatura cerebral y el oxí­geno cerebral. Valores entre 20 y 55 mm/Hg son considerados normales. El monitor es confiable por los primeros siete dí­as donde no se da ninguna desviación del cero. Fotos: Cortesí­a del autor.

Estos catéteres permiten identificar si el aumento de la presión intracraneana amerita o no medidas muy agresivas de tratamiento, pues si a pesar de evidenciar hipertensión endocraneana la presión tisular de oxí­geno es mayor de 20 mm/Hg, que es el valor mí­nimo, no hay impacto metabólico de la hipertensión endocraneana y por lo tanto el tratamiento puede ser menos agresivo que si la presión tisular fuera menor de 20. Los diferentes estudios han demostrado que los protocolos que incluyen el uso de monitores de PtiO2 en el algoritmo de decisiones sobre hasta dónde y con qué tratar a los pacientes crí­ticos, tienen mejores resultados que cuando solo se monitoriza la PIC y con base en ella se toman decisiones. En los primeros protocolos, no bastaba con normalizar la presión intracraneana si la PtiO2 no se habí­a recuperado. Por el contrario, si la PtiO2 era normal se podí­a ser más tolerante con los niveles de presión intracraneana. Estos catéteres son fundamentales en el seguimiento del trauma de cráneo, la hemorragia subaracnoidea y la enfermedad vascular cerebral, especialmente la maligna, pues en estos casos siempre es necesario asegurar adecuadas perfusiones de oxí­geno al cerebro así­ la presión intracraneana siga ligeramente elevada. Aunque todaví­a en Colombia la experiencia con los catéteres de PtiO2 no es muy grande, los resultados de los primeros pacientes ya demuestran que los tratamientos cambian dramáticamente y con ello, los resultados. En la medida en que se usen más catéteres de oxí­geno cerebral, indudablemente mejorará la sobrevida de los pacientes neurocrí­ticos, pero de manera más importante se minimizarán las secuelas.

Doppler transcraneano

La variable ideal de monitorizar en el cuidado crí­tico del paciente neurológico es el flujo sanguí­neo cerebral. Sin embargo, las técnicas para medirlo directamente son muy dispendiosas y costosas lo que las hacen poco prácticas. Por esa razón, desde 1980 el Dr. Aaslid introdujo en la práctica clí­nica el uso del Doppler transcraneano que, si bien no mide directamente el flujo, permite deducirlo a través de la medición de las velocidades con que la sangre transcurre por los grandes vasos del polí­gono de Willis. Al insonar las arterias basales se pueden medir las velocidades sistólica, diastólica y media de la sangre al fluir por los vasos. Cuando el vaso se encuentra muy contraí­do (vasoespasmo) las velocidades medias se incrementan. Este fenómeno ocurre con frecuencia en la hemorragia subaracnoidea y es la complicación más temida de esta enfermedad. El uso del Doppler permite un diagnóstico temprano del vasoespasmo y ayuda a guiar su terapéutica para evitar la aparición de infartos cerebrales. Además de las velocidades, el Doppler permite calcular el í­ndice de pulsatilidad (que es igual a Vsist – Vdiast/ Vmedia) y que refleja el grado de resistencia distal al flujo. Así­, si hay hipertensión endocraneana que produce vasocolapso cerebral, el í­ndice de pulsatilidad se incrementa más allá de 1.3 y permite al examinador predecir que el flujo sanguí­neo no es adecuado para acoplarse a la demanda metabólica. (Ver figura 6).

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Figura 6: Aprovechando la delgada ventana temporal, una sonda de 3 mHz puede atravesar una onda de sonido a través del hueso y rebotar contra el flujo sanguí­neo de los vasos cerebrales generando una imagen triangular que representa la velocidad con la que los glóbulos rojos se mueven dentro de las arterias. Estas velocidades y la resistencia al flujo permiten inferir el flujo sanguí­neo cerebral y la resistencia vascular cerebral. Entidades como el vasopespasmo se caracterizan por un incremento marcado de las velocidades lo que implica un importante estado de vasoconstricción y por ende de hipoperfusión. Fotos: Cortesí­a del autor.

Además de velocidades y resistencias, el Doppler permite valorar qué tan autorregulado está este flujo. En el trauma severo o la hipoxia, los vasos cerebrales pierden su capacidad de disminuir su tamaño en respuesta a un aumento de la presión arterial y así­ impedir una vasodilatación pasiva con hiperperfusión resultante. En el otro extremo esta autorregulación vascular está tan comprometida que los vasos se colapsan por la sumatoria de la baja presión arterial, la presión intraparenquimatosa y los cambios en el CO2, y por ende el flujo sanguí­neo distal al sitio del colapso se interrumpe conllevando a la muerte celular por hipoxia tisular.

Al igual que la monitorización de PIC y de PtiO2, el Doppler se considera hoy en dí­a una herramienta fundamental para identificar el momento metabólico que está experimentando el cerebro y con ello guiar la terapia.

Electroencefalografí­a

Por último, la monitorización de la actividad eléctrica cerebral es indispensable en el seguimiento del estatus convulsivo pues el control de las crisis eléctricas es el objetivo terapéutico y ello solo se logra ver con la electroencefalografí­a. Con el paso del tiempo, la electroencefalografí­a ha pasado de los 32 canales a solamente 4 u 8 y un análisis computarizado de los ritmos lo que facilita enormemente la interpretación.

Conclusiones

La neuromonitorización multimodal, es decir la posibilidad de mirar al cerebro por la mayor cantidad de ventanas posible con el uso de diferentes tecnologí­as, nos ha permitido mejorar nuestra capacidad de entender la patologí­a del cerebro crí­tico, intervenir de manera más racional sobre esta y predecir con mayor certeza el pronóstico de la enfermedad.

Gracias a ello, hoy las unidades de cuidado crí­tico neurológico se han convertido en verdaderos laboratorios de neurofisiologí­a encaminada a ofrecer al paciente las mejores posibilidades de revinculación social, laboral y familiar.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial del Dr. José Nel Carreño R. y la asesorí­a de Nihon Kohden Latinoamérica para este artí­culo.

Artí­culo proveniente de la edición impresa Junio-Julio de 2017 con el código EH0617MONUCI.