Claudicación intermitente y sus causas no ateroscleróticas

La claudicación intermitente, definida como dolor, malestar o fatiga a nivel de un grupo muscular específico de una extremidad, es una de las manifestaciones más comunes de aterosclerosis de los miembros inferiores [4] Por lo general ocurre durante la actividad física como respuesta a la isquemia muscular y se alivia con el reposo.

La enfermedad arterial periférica (EAP) de origen aterosclerótico (EAPA) es de suma importancia, ya que afecta entre 4,3% y 29% de la población adulta, y debe diagnosticarse y tratarse pronto debido a que se asocia en forma directa con un mayor riesgo de infarto de miocardio prematuro, accidente cerebrovascular y otras causas de muerte. [1]

Por otro lado, la enfermedad arterial periférica no-aterosclerótica (EAPNA) de los miembros inferiores constituye un espectro heterogéneo de patologías de baja incidencia y prevalencia, que afecta a la población juvenil y discurre sin factores de riesgo cardiovascular. La mayoría de las veces no se diagnostica, o existe un frecuente retraso en su diagnóstico o una falla en su tratamiento, y lo más importante, es que estos pacientes padecen síntomas de claudicación durante varios meses o incluso años, lo que genera una discapacidad progresiva a largo plazo. [1-2]

La EAPNA Incluye el síndrome por atrapamiento de la arteria poplítea, el quiste arterial adventicio, el pseudoxantoma elástico, la persistencia de la arteria isquiática, la displasia fibromuscular ilíaca, la arteritis de células gigantes, la endofribrosis ilíaca, la claudicación neurogénica y el síndrome compartimental crónico. [1-2]

La historia clínica, el examen físico y el resultado de estudios específicos con imágenes invasivas y no invasivas son determinantes para el establecimiento de un pronto diagnóstico de EAPNA. Avances en el campo de la medicina nuclear han llevado a que éste se optimice. Esto se logra a través de la aplicación de la tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés); un estudio no invasivo capaz de detectar sustancias activas presentes en los vasos sanguíneos como respuesta a la inflamación. [2-6]

Las claves para el discernimiento entre la EAPA y la EAPNA se resumen en la tabla 1.

El atrapamiento de la arteria poplítea se presenta en el 0,17 a 3,5% de la población, en su mayoría masculina. Además de claudicación intermitente, los pacientes se quejan de frialdad distal, parestesias y disestesias. [2] Para su diagnóstico son útiles el ultrasonido (US) dúplex con una sensibilidad del 100%, la tomografía computarizada angiográfica (TCA) o angiograma y la resonancia magnética angiográfica (RMA). Se trata con descompresión quirúrgica, y cuando hay estenosis, oclusión o un aneurisma arterial se debe reconstruir la arteria y colocar injertos. [1-2]

En la enfermedad quística adventicia la claudicación se origina por la obstrucción del lumen de un vaso sanguíneo secundario a un quiste y solo cesa con un reposo de más de 20 minutos. Su etiología es desconocida y es común en hombres de 40 a 50 años de edad. Para su diagnóstico son útiles el US, la RM y la TCA. Se obtienen mejores resultados con la aspiración del quiste guiada por US, la escisión y la resección arterial que con el tratamiento farmacológico. [1]

Por otra parte, mutaciones en el gen ABCC6 del cromosoma 16p generan el pseudoxantoma elástico, un desorden metabólico, recesivo, que produce la calcificación y fragmentación de las fibras elásticas del tejido conectivo. [2] Tiene una incidencia de 1: 25 000 a 1:100 000 y predomina en el sexo femenino. Los pacientes pueden presentar además, lesiones cutáneas definidas como rash xantomatoso-papular, hemorragia retiniana, disminución de la agudeza visual, EAP de aparición temprana, nefrolitiasis, hipertensión arterial, y eventos cardíacos. Para su diagnóstico se debe realizar una biopsia cutánea junto con la confirmación genética. Registra alta morbi-mortalidad debido a su carácter progresivo. [2-3]

La displasia muscular ocurre por lo general en mujeres entre 20 y 60 años de edad. El 75% de las pacientes evidencian compromiso de las arterias renales y en el 5% se ven afectadas las arterias ilíacas [1-2]. Se caracteriza por la aparición de mallas fibróticas intraarteriales. Su diagnóstico definitivo se realiza por medio de TCA. Como tratamiento de primera línea se recomienda la angioplastia transluminal.

La claudicación intermitente bilateral suele ser de origen inflamatorio, producida por vasculitis arterial. Dentro de estas se encuentran la arteritis de Takayasu, de células gigantes (ACG) y la enfermedad de Behcet. [1-2]. En la ACG hay una arteritis granulomatosa en los vasos de mediano y gran calibre de los miembros inferiores. Es más común en mujeres mayores de 50 años de edad, con una prevalencia estimada de 15 a 33 personas por 100.000 habitantes. Se relaciona con un diagnóstico previo de arteritis temporal, y progresa rápido a isquemia crítica. Cerca del 6% al 16 % de los pacientes con ACG de los miembros inferiores requieren la amputación de una extremidad, por lo que es prioritario su pronto diagnóstico y tratamiento. Para ello son útiles los marcadores de la inflamación, y el US dúplex, con el cual se puede observar el adelgazamiento del calibre arterial o el signo del halo característico de edema de pared. Se trata con esteroides, aspirina y en algunos casos con metotrexate y quirúrgicamente con bypass del segmento estenótico. [5]

La claudicación intermitente en deportistas de alto rendimiento, principalmente ciclistas, se debe a la limitación del flujo sanguíneo de los miembros inferiores. Es la endofibrosis ilíaca, la cual afecta del 10% al 20% de este tipo de ciclistas, quienes presentan fibrosis de la capa íntima arterial sin evidencia de calcificaciones. Para su diagnóstico se requiere de una historia clínica detallada, examen físico, US dúplex y TCA. La endarterectomía ilíaca y la angioplastia resuelven los síntomas en el 85% de los pacientes. [2]

Las condiciones neurológicas asociadas a claudicación intermitente se originan por la estenosis del canal medular y la compresión de la cauda equina, de etiología congénita o adquirida. La estenosis medular adquirida degenerativa es más frecuente que la congénita y se relaciona con múltiples enfermedades sistémicas, en especial endocrinopatías, artritis reumatoidea e infecciones. Los síntomas más comunes son claudicación de los miembros inferiores o del pie, dorsalgia, y en un tercio de los pacientes parestesias y disminución de la fuerza. La TC y la RM son indispensables para su diagnóstico. Además, la electromiografía es útil para confirmar el diagnóstico. [1-2]

El síndrome compartimental crónico es otra de las causas de claudicación intermitente no aterosclerótica. Es común en atletas hombres, en quienes hay aumento de la presión del compartimiento muscular que genera un compromiso vascular y dolor secundario a isquemia. Aunque la historia clínica es esencial para su diagnóstico, también lo es la RM, la cual ha mostrado una mayor sensibilidad y especificidad que la medición de las presiones intracompartimentales. [2-3] Se trata de manera conservadora, y cuando es severa se debe realizar fasciotomía.

Conclusiones

La claudicación intermitente de los miembros inferiores es un síntoma clínico que se puede manifestar en múltiples patologías, dentro de las cuales la aterosclerosis es la etiología más prevalente. Sin embargo, diagnósticos alternativos deben ser considerados en aquellos pacientes sin factores de riesgo cardiovasculares, menores de 50 años de edad, deportistas, o con sospecha de enfermedad sistémica de origen inflamatorio.

Es importante mencionar que solo desde 1998, con el surgimiento de la TC multidetector, ha sido posible la evaluación de los vasos sanguíneos de gran y mediano calibre de forma no invasiva. De la misma manera, aplicaciones en medicina nuclear a través del PET han permitido la confirmación de la sospecha diagnóstica de EAPNA.

El desarrollo exponencial en las imágenes diagnósticas constituye una gran ventaja a nivel clínico, no solo en la determinación de un diagnóstico oportuno, sino también en procesos de seguimiento y prevención.

Artículo proveniente de la revista impresa con el código EH0415CLAU