Cardiología nuclear y tomografía cardiaca en cardiopatía isquémica y enfermedad arterial coronaria

La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El incremento en la esperanza de vida en países desarrollados, así como en vías de desarrollo, tiene como consecuencia que las enfermedades crónico-degenerativas incrementen su prevalencia. Por lo tanto, es de esperarse que el número de pacientes con enfermedad arterial coronaria y cardiopatía isquémica se incremente en los próximos años [1].

La enfermedad arterial coronaria es un concepto anatómico que describe la presencia de placas ateromatosas, las cuales pueden obstruir la luz vascular y disminuir el flujo sanguíneo que irriga al miocardio [2]. Por otro lado, la cardiopatía isquémica es un concepto funcional que implica la disminución del aporte de oxígeno a la célula miocárdica cuando esta incrementa su demanda [3]. Aunque en la mayoría de los casos la cardiopatía isquémica se asocia a enfermedad arterial coronaria y placas ateromatosas, en aproximadamente el 10% de los pacientes con cardiopatía isquémica las arterias coronarias son anatómicamente normales (i.e., síndrome X).

La gammagrafía y la angiotomografía coronaria son las dos estrategias diagnósticas no invasivas más eficaces y reproducibles en la evaluación de pacientes con sospecha y/o presencia de cardiopatía isquémica o enfermedad arterial coronaria. La gammagrafía cardiaca es un estudio funcional que evalúa la presencia de isquemia miocárdica (figura 1). La angiotomografía coronaria es un examen anatómico que evalúa la presencia de enfermedad arterial coronaria (figuras 2 y 3) [4].

La gammagrafía cardiaca tiene más de treinta años de experiencia clínica, y ha demostrado ser un auxiliar diagnóstico con una sensibilidad superior al 90% y una especificidad mayor del 80% para la determinación de cardiopatía isquémica. Además, tiene un elevado valor pronóstico, que permite estratificar el riesgo del paciente con cardiopatía isquémica para presentar infarto y/o muerte; la evaluación de la perfusión miocárdica con gammagrafía cardiaca es útil para seleccionar la terapéutica médica que modifica la historia natural de la enfermedad (tratamiento farmacológico y/o de revascularización coronaria). Finalmente, y en forma simultánea con el estudio de la perfusión miocárdica, la gammagrafía cardiaca puede evaluar la función ventricular izquierda, con lo cual es posible estratificar con mayor precisión el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de la gravedad de la isquemia [5].

Los beneficios de la gammagrafía cardiaca se han demostrado en diversos escenarios clínicos; por ejemplo, en el paciente ambulatorio con una situación clínica estable, quien acude al servicio de urgencias con dolor precordial agudo [6], y en aquel que ha sufrido un evento coronario agudo y requiere de evaluaciones secuenciales [7].

Las nuevas técnicas nucleares, aplicadas al estudio del paciente con cardiopatía, han logrado caracterizar no solo la circulación coronaria y las alteraciones funcionales del miocardio [8], bien sea con la tomografía computarizada y emisión de fotón único (SPECT) o con emisión de positrones (PET), sino que también han conseguido caracterizar el metabolismo cardiaco [9] y las alteraciones en la inervación cardiaca [10]. Es posible afirmar que las técnicas nucleares, con el uso de diversos radionúclidos, permiten evaluar en todos los niveles al paciente con cardiopatía isquémica, es decir, a nivel funcional, metabólico y molecular [11].

La angiotomografía coronaria es un auxiliar diagnóstico con alto valor predictivo negativo (superior al 90%), que le ha permitido establecerse, en muy poco tiempo, como una herramienta confiable para identificar al paciente con enfermedad arterial coronaria, desde los momentos iniciales de la formación de la placa hasta las etapas más avanzadas [12, 13]. Actualmente es un reto de la angiotomografía coronaria definir no solo la ausencia o presencia de enfermedad arterial coronaria, sino caracterizar la placa ateromatosa que afecta la pared vascular [14]. Con el desarrollo de los nuevos tomógrafos multicorte es posible adquirir las imágenes con mayor rapidez y con frecuencias cardiacas más elevadas (i.e., menor uso de betabloqueadores), debido al incremento en la resolución temporal del equipo. Más importante aún es que, gracias al aumento en la resolución espacial de estos tomógrafos, ahora es factible clasificar las placas ateromatosas en aquellas de riesgo alto para desencadenar fenómenos trombóticos y/o síndromes coronarios agudos, de aquellas con riesgo bajo [15]. En consecuencia, la caracterización tomográfica de la placa permite optimizar la terapéutica médica y disminuir el riesgo del paciente de sufrir un síndrome coronario agudo (angina y/o infarto), mediante el tratamiento farmacológico de los mecanismos que favorecen la ruptura y/o trombosis de la placa ateromatosa (i.e., uso de estatinas, antiagregantes plaquetarios) [16].

La angiotomografía coronaria también es útil en la evaluación médica de un cierto grupo de pacientes que acuden a la sala de urgencias con dolor precordial en estudio. Con pequeñas modificaciones al protocolo de imagen, la angiotomografía coronaria permite evaluar la circulación pulmonar, la aorta torácica y las arterias coronarias en muy corto tiempo, y con ello realizar el diagnóstico diferencial de tromboembolia pulmonar, disección aórtica y/o enfermedad arterial coronaria como causa del dolor torácico [17].

La tendencia actual en cardiología es la evaluación no invasiva de la cardiopatía isquémica y/o de la enfermedad arterial coronaria. Si bien no existen acuerdos absolutos en el uso de ambas técnicas (guías clínicas), con base en las características diagnósticas y pronósticas de ambos métodos, podemos sugerir que en el paciente con riesgo clínico bajo y/o intermedio de ser portador de enfermedad arterial coronaria, la angiotomografía coronaria es el estudio indicado; en el caso de pacientes con riesgo clínico intermedio y/o alto de ser portadores de cardiopatía isquémica, la gammagrafía cardiaca es el estudio ideal. Existe un grupo de pacientes, con riesgo clínico intermedio, que pueden beneficiarse de manera indistinta con alguno de estos métodos. La selección del estudio, bajo estas circunstancias, depende de la disponibilidad del recurso, de las características físicas del paciente (superficie corporal, enfermedades concomitantes, etc.) y de algunas situaciones especiales (arritmias, alergias) que podrían contraindicar el uso de alguno de estos estudios [18].

En resumen, la evaluación funcional de la cardiopatía isquémica con gammagrafía cardiaca es un método de imagen con gran certeza diagnóstica y un elevado valor pronóstico, que permite caracterizar esta enfermedad desde un punto de vista funcional, metabólico y molecular. La evaluación anatómica de la enfermedad arterial coronaria con angiotomografía es un método de imagen confiable, que diagnostica al enfermo desde etapas tempranas e identifica la placa en riesgo; en consecuencia, al individuo susceptible de sufrir un evento coronario agudo.