Actualización en colocación de catéteres y prevención de infecciones asociadas

Introducción

Actualmente los dispositivos intravasculares (DIV) son los instrumentos médicos invasivos que se emplean con mayor frecuencia  en el ámbito hospitalario. Los DIV sirven para la administración de lí­quidos, fármacos, hemoderivados, nutrición parenteral, control hemodinámico, etc. Tanto su utilización como la consecuente aparición de complicaciones, principalmente infecciosas, han aumentado significativamente en las últimas décadas.

Desde su incorporación en 1945, han revolucionado la terapia endovenosa, generando un gran avance en la medicina moderna, su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados en diversos campos. Solo en Estados Unidos se venden  alrededor de 330 millones de ellos al año [1]. Cerca del 87 % de los pacientes hospitalizados y un número considerable de pacientes en el sistema  ambulatorio son portadores de DIV [2].

Sin embargo, las infecciones relacionadas con los DIV son un problema de especial relevancia para el sistema de salud. Esto se debe a su frecuencia, morbimortalidad y por supuesto a su evitabilidad. Es por eso que el conocimiento sobre la epidemiologí­a de estas infecciones, su diagnóstico precoz, estrategias preventivas y terapéuticas, así­ como estudios de costo-efectividad han tenido un notable crecimiento.

Epidemiologí­a

La bacteriemia asociada a catéteres vasculares (BRCV), presenta diversos factores de riesgo, tanto individuales como contextuales (tabla 1). Los primeros comprenden el estado inmunológico del paciente y la unidad hospitalaria donde se encuentre, adicionalmente el tamaño del hospital y el tipo de catéter son factores determinantes de infección tanto local como sistémica [3]. Diversos estudios retrospectivos describen el número de episodios de infecciones asociadas a DIV y la unidad hospitalaria. Un estudio de National Healthcare Safety Network muestra que las unidades coronarias, cardiotorácicas, médicas, medico quirúrgicas, neuro quirúrgicas y quirúrgicas presentan alrededor de un episodio mientras que las unidades de quemados registran cerca de cuatro episodios por cada 1.000 dí­as de utilización de los DIV [4].

Tabla 1.  Factores de riesgo contextuales para infecciones asociadas a DIV [5]

Ligados al paciente Granulocitopenia Quimioterapia inmunosupresora Pérdida de la integridad cutánea (quemaduras, psoriasis, etc.) Enfermedades de base graves Infección aguda en otra localización Alteración de la microflora cutánea del paciente Falta de cumplimiento de los protocolos de prevención por el personal sanitario

Ligados al catéter Composición del catéter Trombogenicidad Capacidad de adherencia de los microorganismos Lugar de inserción y tamaño del catéter Número de luces del catéter Uso del catéter Estrategias de manejo del catéter Tipo de inserción (tunelizado o sin tunelización subcutánea) Duración de la cateterización Colocación del catéter en situación de emergencia

Ligados al lugar de hospitalización Unidades de Cuidados Intensivos, Hematologí­a o Nefrologí­a Hospitales terciarios universitarios

 

 

Dentro de las infecciones sistémicas se puede presentar BRCV no complicada o complicada. Dentro del grupo de BRCV no complicadas se encuentran: la bacteriemia persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis que obliga al retiro inmediato de cualquier tipo de DIV, mientras que las BRCV complicadas, implican el retiro inmediato del catéter.

El tipo de catéter es un factor determinante para el desarrollo de complicaciones futuras. Hoy en dí­a existen numerosos tipos de catéteres vasculares periféricos (CVP) que se clasifican según su modalidad de inserción, su utilización, su tamaño y la vena donde se colocan, así­ como el número de luces que poseen y el riesgo de infecciones asociadas (tabla 2). Aunque la utilización de cualquier DIV representa un riesgo para desarrollar una infección relacionada, alrededor del 75 % de las bacteriemias asociadas se originan en los catéteres venosos centrales (CVC) [6].

Tabla 2. Tipos de CVP [7]

 

CVC: catéter venoso central; UCI: Unidades de Cuidados Intensivos.

En el reciente estudio de prevalencia denominado ‘One Million Global (OMG) ­- Peripheral Intravenous Catheters (PIVC)’ promovido por la Universidad de Western Sydney y la Universidad de Griffith, en Australia, han participado 481 hospitales de 50 paí­ses. En Latinoamérica incluyó paí­ses como México, Colombia y Argentina tomando como centros de referencia el Hospital General de Comitán Marí­a Ignacia Gandulfo, el Hospital Pablo Tobón Uribe, el Hospital Juan A. Fernández y el Hospital Alemán, respectivamente. El objetivo principal de este estudio es la valoración y cuidado de los CVP [8].

Tanto la proyección como la pertinencia del análisis OMG-PIVC son de gran magnitud, debido a que actualmente no se cuenta con estudios epidemiológicos que hayan identificado y comparado la prevalencia de CVPs en poblaciones de diversos hospitales y pacientes alrededor del mundo. Adicionalmente, este estudio busca comparar internacionalmente la utilización de los CVPs, incluyendo caracterí­sticas de la cánula como el tipo y el tamaño; la inserción anatómica con los tipos de fluidos y medicaciones intravenosos administrados e identificar los factores de riesgo asociados al fracaso de los CVPs. Así­ mismo, pretende identificar la prevalencia de los catéteres redundantes e identificar en la práctica actual los métodos de fijación de los CVPs; así­ como comparar los protocolos de trabajo de inserción y manejo de los CVPs con los protocolos internacionales [8].

Los datos arrojados por esta investigación son de inmenso valor, tanto para el sistema de salud como para el paciente, teniendo en cuenta que los resultados proporcionarí­an directrices para ahorrar inserciones de CVP innecesarias y de esta forma mejorar la atención hospitalaria al paciente y reducir gastos al sistema de salud. La evidencia que se obtenga de esta investigación será fácilmente extrapolable a la práctica clí­nica y a los protocolos o polí­ticas asistenciales para mejorar los resultados en el cuidado y manejo de los pacientes portadores de CVP.

Selección del DIV

El tipo apropiado de DIV periférico o central debe ser elegido de acuerdo con las necesidades de acceso vascular del paciente y en función de: la terapia prescrita o el régimen de tratamiento; la duración prevista de la terapia; caracterí­sticas vasculares: la edad del paciente, comorbilidades e historia de la terapia de infusión (tabla 2) [9].

¿Cuándo se debe retirar un CVP?

Según las Guí­as para la prevención de BRCV desarrolladas por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés), se recomienda que el reemplazo de CVP no debe realizarse antes de 72 a 96 horas posterior a su colocación. Esto debido a que el reemplazo rutinario de CVP se considera un factor de riesgo para flebitis y BRCV [10].

Sin embargo, en 2015 se realizó un metaanálisis que incluyó siete ensayos clí­nicos (ECC) controlados aleatorizados, con un total de 4.895 pacientes y que comparó el retiro de forma rutinaria de los CVPs vs el retiro por indicación clí­nica únicamente. La búsqueda para esta investigación se llevó a cabo en los registros de ECC especializados a nivel vascular de Cochrane por parte de dos investigadores independientes [11].

Los resultados del estudio mostraron que no hubo diferencia estadí­sticamente significativa entre el retiro de CVP por indicación clí­nica vs de forma rutinaria, en flebitis el cual mostró un riesgo relativo (RR) de (RR: 1.14, 0.93-1.39 CI 95%), tampoco BRCV (RR: 0.61, 0.08-4.68 CI 95%). Este metanálisis tampoco evidenció diferencia entre complicaciones asociadas al número de dí­as/dispositivo. El estudio concluye que los costos de realizar la colocación de un DIV fueron alrededor de siete veces inferiores en el grupo de retiro por indicación clí­nica (RR: -6.96, -9.05 a -4.86 IC 95%).

Este metaanálisis concluye que no existe evidencia que soporte el cambio de DIV cada 72 a 96 horas y que hacerlo no serí­a costo-efectivo para el sistema de salud. Este análisis proporciona evidencia a las entidades de salud para considerar un nuevo cambio en las polí­ticas de retiro de catéteres, estableciendo así­ el retiro de catéter solo ante la indicación clí­nica.

Conclusión

Las principales estrategias para evitar las BRCV  incluyen actividades educativas dirigidas al personal de salud, así­ como el cumplimiento adecuado de un correcto lavado de manos y el uso de técnicas asépticas durante la inserción y los cuidados de los DIV. Así­ mismo, no se debe olvidar el papel importante de la elección apropiada de los lugares de inserción de los catéteres; el uso de un material adecuado para cada tipo de catéter y la utilización de medidas de precaución de barrera máximas para la inserción de los DIV. No hay evidencia a favor del retiro rutinario de CVP, sin embargo las únicas excepciones son el paciente pediátrico, en caso de hemoderivados el DIV se deber cambiar cada cuatro horas y el recambio de los DIV empleados para administrar emulsiones lipí­dicas se debe realizar cada 24 horas.

Con respecto a la aproximación terapéutica a un paciente con una infección relacionada con un DIV, está influida por una serie de factores importantes: el tipo de dispositivo y su método de inserción, el patógeno causante de la infección, la existencia de una inmunodepresión o neutropenia asociadas, la presencia de comorbilidades o de otros materiales protésicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopédico), la posibilidad de obtención de otros accesos venosos alternativos, la previsión de la duración de la cateterización vascular, y la naturaleza y la gravedad de la propia infección [12].

 

Artí­culo proveniente del Suplemento Colombia de la edición impresa Junio-Julio de 2017 con el código EH0617COLCAT