Miomectomías vaginales trans peritoneales y NOTES sin morceladores

No hay indicaciones para operar fibromas asintomáticos. La histerectomí­a es el tratamiento definitivo para los fibromas. La miomectomí­a se aconseja cuando el paciente desea mantener la fertilidad y se espera que los resultados de la cirugí­a permitan una reconstrucción anatómica uterina capaz de llevar un embarazo a término.

La embolización de fibroides uterinos (EFU) no se recomienda si la paciente desea quedar embarazada. El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética nuclear (MRgFUS, por su sigla en inglés) se utiliza en cirugí­a cerebral y en el tratamiento de fibromas uterinos, pero no debe recomendarse a la paciente que desea quedar embarazada hasta que más investigaciones prueben su seguridad. (Ver figura 1)

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Figura 1. El ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética nuclear. Foto: Cortesí­a GE Healthcare.

La primera miomectomí­a abdominal fue realizada por el Dr. Jean Zuléma Amussat en Francia en 1840. El procedimiento fue prácticamente abandonado debido a la severa hemorragia durante las cirugí­as. En 1923 el Dr. Victor Bonney, cirujano británico, publicó ‘A Clamp Forceps for Controlling Haemorrhage when Performing Myomectomy', que explica la compresión de las arterias uterinas alrededor del cuello uterino y la miomectomia por laparotomí­a que se comenzó a usar con menos sangrados. (Ver figura 2)

Es interesante que el simple torniquete alrededor del cuello uterino para obstruir la arteria uterina se diera a conocer en 1953 y hoy se usa en gran medida en laparotomí­a. Los torniquetes triples que incluyen los vasos útero-ováricos se describieron en 2004, aunque no se utilizan comúnmente.

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Figura 2. Pinza de miomectomí­a Boney. Foto: Cortesí­a Dr. Who.

A principios de la década de 1950, el Dr. Vincent Du Vigneaud sintetizó la vasopresina, luego recibió el Premio Nobel de Quí­mica en 1955. El Dr. Thomas F. Dillon junto con los Dres. Marbury, Bonsnes, Douglas y Du Vigneaud publicaron ‘Vasopressin as a Hemostatic in Gynecologic Surgery: A preliminary report' en 1958. Las diluciones de vasopresina siguen siendo una solución hemostática local en la cirugí­a de hoy.

El Dr. Dillon fue mi maestro Profesor Ob / Gyn en la Universidad de Columbia y Director del Departamento de Obstetrica y Ginecologia del Hospital Roosevelt en Nueva York, EE. UU., cuando en el año 1971 la vasopresina se usaba de manera prudente y extensa en cirugí­a vaginal y miomectomí­a con muy buenos resultados, y más tarde se probó en ensayos aleatorizados.

Entre 1840 y 1923 (ver figura 2) se realizaron otros tipos de miomectomí­as. El 3 de febrero de 1892 el Dr. James Murphy llevó a cabo una morcelación trans cervical de un gran miomata submucoso. Durante el V Congreso de la Societí  Italiana di Ostetricia e Ginecologia (Torino, 1898) el tema de la miomectomí­a por la colpotomí­a fue respaldado en casos especí­ficos de fibromas sub serosos o pedunculados posteriores. Este procedimiento también fue realizado por el Dr. Dmitry Oskarovich Ott en San Petersburgo, Rusia. (ver slideplayer: Vaginal myomectomy in the treatment of uterine fibroids.)

Los libros y publicaciones sobre miomectomí­as vaginales parecí­an ignorados hasta que el tema fue revisado por el Dr. Adam Magos en 1944. (Vaginal myomectomy. Magos AL, Bournas N, Sinha R, Richardson RE, O'Connor H. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Dec;101(12):1092-4)

Además de la laparotomí­a, las miomectomí­as se realizaron con minilaparotomí­as. Yo presenté morcelación externa (External Morcellation) en el Congreso Internacional de Endoscopia Ginecológica, en septiembre de 1997, evento patrocinado por The American Assoc. Of Gynecologic Laparoscopists, en Seattle, Washington, EE. UU. Utilizamos un retractor elástico en minilaparotomí­a, el fibroma se sostuvo parcialmente fuera del abdomen con dos tenáculos y se realizó la morcelación usando un bisturí­ con cuchilla grande.

La minilaparotomia es un buen tratamiento de elección para el manejo de múltiples miomas intramurales (Minilaparotomy Intramural Myomectomy: A Treatment of Choice). Los retractores elásticos recientemente se han usado como puerto vaginal, y podrí­an utilizarse con el mismo principio morcelante en la vagina y afuera del peritoneo.

La miomectomí­a laparoscópica comenzó con el Dr. Kurt Semm en Alemania en 1979 en 1988 se introdujo el morcelador laparoscópico manual, y en 1993 empezaron a usarse morceladores eléctricos en EE.UU. La morcelación por laparoscopia está bajo el escrutinio de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) en los EE.UU. En noviembre de 2014, la FDA emitió una advertencia debido al riesgo de diseminar tejido canceroso no sospechado. La decisión se basó en la diseminación de un leiomiosarcoma que es raro y su diagnóstico en la mayorí­a de los casos es histológico pero además en otros raros casos la diseminación de tejidos benignos también ha causado complicaciones.

La interrupción de la morcelacion motorizada brindó la oportunidad de regresar a la laparotomí­a, minilaparotomia, miomectomia abdominal con asistencia laparoscópica, miomectomí­a vaginal y a la culdolaparoscópica, que es un procedimiento que combina la culdoscopí­a quirúrgica con miliaparoscopia y a veces, con instrumentos laparoscópicos de 5 mm. (publicado por Tsin DA: Culdolaparoscopy: A Preliminary Report. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2001;5(1):69-71. -gratis por editor-)

En la culdolaparoscopia el puerto vaginal se utiliza para la insuflación, visualización, operación y extracción de los miomas. Mientras que la mayorí­a de los fibromas se pudieron sacar por la colpotomia, en 2001 antes de las regulaciones de la FDA utilizamos un morcelador motorizado por la ví­a transvaginal para los fibromas muy grandes. (Ver figura 3)

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Figura 3. Culdolaparoscopia mediante la cual se extrajo todo el mioma. Foto: Cortesí­a de www.culdoscopy.com.

El informe de la FDA de diciembre de 2017 tiene pocos cambios. La FDA continúa creyendo que el uso de morceladores motorizados para extirpar los fibromas uterinos deberí­a limitarse a un pequeño número de mujeres, generalmente jóvenes que desean tener hijos y que de otro modo no podrí­an lograrlo sin el uso de un morcelador, y quienes eligen esta opción después de ser informadas de los riesgos .

Para conocer las opciones comenzaré con la miomectomí­a vaginal. Según el Dr. Adam Magos, experto en miomectomí­as vaginales, existen cuatro tipos, el 1 °, 2 ° y 3 ° son trans-cervicales y el 4 ° trans peritoneal mediante la colpotomí­a.

Tabla 1: Tipos de la miomectomí­a vaginal según el Dr. Magos

	Descripción
1	Avulsión de fibroma submucoso pedunculado prolapso
2	Acceso no incisional a los fibromas intracervicales o intracavitarios
3a	Dí¼hrssen incisión cervical para acceder a los fibromas intracavitarios / submucosos / intramurales
3b	Histerotomí­a para acceder a los fibromas intracavitarios / submucosos / intramurales
4	Colpotomí­a anterior o posterior para acceder a los fibromas intramurales y subserosos

Ver Tabla 14-1 en la página 206.

Los accesos trans cervicales comenzaron con el Dr. James Murphy en 1982 pero no ganaron tracción hasta 1976. El resectoscopio para prostatectomí­a transuretral (RTUP, por su sigla en inglés) fue introducido en 1926 por Maximilian Stern, pero la tecnologí­a no estaba lista y las mejoras necesarias en la coagulación hicieron que este dispositivo solo fuera útil hasta 1932.

Basado en el resectoscopio y la histeroscopia, el enfoque trans cervical fue revisado por los Dres. Neuwirth RS y Amin HK cuando publicaron ‘Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control' Am J Obstet Gynecol. 1976 Sep 1;126(1):95-9. Los fibromas submucosos generalmente se tratan con la resectoscopí­a, pero no todas las miomectomí­as trans cervicales se pueden realizar con el resectoscopio para lo cual me referiré al abordaje trans cervical según lo descrito por el Dr. Magos en la tabla 1. Nos centramos en miomectomia vaginal trans peritoneal con un reporte bien ilustrado (Anterior and Posterior Vaginal Myomectomy: a New Surgical Technique) que está disponible en Medscape por el Dr. Roberto Carminati et al., tenemos algunos puntos de vista diferentes en este excelente artí­culo. Esta es una revisión de un procedimiento antiguo con nuevas herramientas y usamos vasopresina para la hemostasia.

Como se mostrará en las próximas opciones, los laparoscopistas se las ingeniaron y algunos ginecólogos extraen fibromas por una colpotomia más grande, morcelación en una bolsa auto contenida y por la morcelación externa vaginal. La mayorí­a de las miomectomí­as laparoscópicas se pueden extraer por la colpotomí­a sin necesidad de morcelación, como se muestra en este video: Myoma Retrieval with Culdotomy.

Históricamente, el uso de morcelación vaginal en forma de escalera, utilizando un tubo como un punzón o sacabocado para extraer núcleos de tejido en forma de V y realizando cortes con el bisturí­ se describió como el Ladder Shaped Morselling por el Dr. Eugí¨ne-Louis Doyen, una técnica para histerectomí­as vaginales que se puede practicar con algunas modificaciones cuando una gran parte del fibroma se encuentra parcialmente en la vagina y fuera de la cavidad peritoneal.

Después de la advertencia de la FDA en 2014, comenzaron una serie de investigaciones sobre bolsas auto contenidas para evitar la pérdida de fragmentos y polvo uterino (Uterine Dust) durante la morcelación intra peritoneal; el objetivo aquí­ no es eliminar los morceladores sino mejorar las técnicas. La FDA aprobó el Pneumoliner, el primer sistema de contención de tejidos para su uso con ciertos morceladores de laparoscópica en pacientes seleccionados con varias restricciones entre ellas "no utilizar para la eliminación de tejido uterino que contenga fibromas sospechosos en pacientes que están: peri o posmenopáusicas; o candidatos para la eliminación de tejido en bloque, por ejemplo, a través de la vagina o mediante una incisión de minilaparotomí­a". Este video muestra la extracción con una bolsa: Laparoscopic myomectomy with enclosed transvaginal tissue extraction.

Y ahora nos vamos a NOTES Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery: a new approach to myomectomy. Esta es una pequeña serie. La visión y el campo de operación son limitados y las maniobras parecen ser más difí­ciles y riesgosas que en la culdolaparoscopí­a. Sin embargo, esto está en las primeras etapas y en mi opinión el futuro de la miomectomí­a de TV NOTES deberí­a incluir endoscopios rí­gidos como el ENDOCAMELEON , o semi rí­gidos como el ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) (ver figura 4) o endoscopios flexibles además de instrumentos curvos, flexibles y articulados, así­ como el uso de barreras de prevención de adherencias.

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Figura 4. Endoscopio semi rí­gido ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). Foto: Cortesí­a Olympus Medical and Surgical.

La miomectomí­a transperitoneal mediante la colpotomí­a es el enfoque ideal para la operación y extracción de fibromas por la ví­a natural. Las opciones presentadas minimizan los riesgos de diseminación tisular, en algunos casos sin incisión abdominal y en otros con limitación en el tamaño y número de puertos laparoscópicos, al mismo tiempo logra una reconstrucción uterina capaz de llevar un embarazo a término.