Mirando hacia adelante: la evolución de la radiología de emergencia, pasado y futuro

La radiologí­a de emergencia es relativamente joven como subespecialidad de radiologí­a diagnóstica e intervencionista, comparada con otras subespecialidades de imagenologí­a. Aunque la imagenologí­a de cuidados agudos ha sido una parte integral de la radiologí­a desde el comienzo, la radiologí­a de emergencia solo fue reconocida como una disciplina definida en la década de 1980. Los cambios en la forma en que se practica la atención de emergencias se han intensificado en los últimos 20 años, impulsados por el rápido desarrollo de las tecnologí­as de imágenes e información y por los cambios en las polí­ticas de salud y los reembolsos.

Como respuesta, la radiologí­a desarrolló servicios de radiologí­a especializados en emergencias, creando un nuevo modelo de atención en los centros de imagenologí­a y cambiando la forma en que se distribuye la imagen más allá del departamento de emergencias. La práctica de la radiologí­a de emergencia sigue evolucionando y enfrenta nuevos desafí­os y oportunidades para el futuro.

Creando una identidad para una subespecialidad nueva

La obtención rápida y precisa de las imágenes es necesaria para garantizar los mejores desenlaces en el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones de emergencia y potencialmente mortales de los pacientes atendidos en nuestros departamentos de emergencias y centros de trauma, lo que genera una estrecha relación de trabajo entre la medicina de emergencias, la cirugí­a de trauma y la radiologí­a de emergencia. Como sucede en todas las relaciones, se han presentado “dolores de crecimiento” y controversias. La medicina de emergencias fue organizada en la década de 1970, motivada por la rápida mejora en la atención de emergencias y el renovado interés en mejorar la salud pública.

Se pueden establecer muchos paralelismos entre el desarrollo de la especialidad de medicina de emergencias y la subespecialidad de radiologí­a de emergencia. Los departamentos de emergencias eran por lo general atendidos por personal médico rotativo hasta que se implementaron los programas de residencia en medicina de emergencias a partir de 1970.

A medida que surgieron métodos avanzados de tratamiento para afecciones que ponen en peligro la vida tales como trauma, enfermedad aguda del miocardio y accidente cerebrovascular, surgió la necesidad de que los médicos reciban un entrenamiento más enfocado en dichas afecciones de emergencia. De manera similar, los servicios de radiologí­a de emergencia eran suministrados originalmente por radiólogos generales y subespecialistas rotativos, y esta práctica continua en algunas instituciones.

El Dr. John H. Harris Jr., MD, fue coautor del primer tratado completo de imagenologí­a de emergencia en 1974. El Dr. Harris es uno de los radiólogos determinantes para la creación de la Sociedad Americana de Radiologí­a de Emergencias (ASER, por su sigla en inglés) en 1987, que ahora cuenta con más de 1.500 miembros. Poco después, comenzaron a surgir programas de especialización en radiologí­a de emergencia en las instituciones con centros de trauma Nivel I, y actualmente hay por lo menos 15 programas de este tipo.

Los avances tecnológicos han contribuido significativamente a la dependencia de las imágenes diagnósticas en los servicios de emergencias. El uso de la tomografí­a computarizada (TC) en los departamentos de emergencias (DE) aumentó en forma dramática en un perí­odo de 10 años, con una tasa de crecimiento anual compuesto del 16 por ciento entre los años 1995 y 2007, según el estudio de Radiologí­a del 2011 “Tendencias nacionales en el uso de la TC en el Departamento de Emergencias: 1995-2007”.

El valor del ultrasonido (US) para el rápido diagnóstico de afecciones tales como colecistitis aguda, hidronefrosis, ascitis y abscesos fue reconocido en forma temprana en radiologí­a, junto con sus ventajas especiales para los niños y los pacientes que no pueden ser transportados para una tomografí­a computarizada. La medicina de emergencias adoptó el US como una herramienta de detección para las colecciones de lí­quido en los pacientes con trauma y ha incorporado gradualmente otras técnicas de US en el punto de atención en sus prácticas y programas de entrenamiento.

A medida que aumentó el volumen de consultas de pacientes a los DE (141,4 millones de consultas en el 2014, de las cuales un 8 por ciento terminaron en hospitalización según los Centros para el Control de Enfermedades), la necesidad de un rápido flujo de pacientes se volvió más urgente, aumentando la necesidad de herramientas de diagnóstico rápido.

La importancia de la interpretación contemporánea de las imágenes durante la evaluación de los pacientes en el DE se hizo cada vez más evidente, requiriendo que las instituciones amplí­en su planta de radiólogos. La implementación generalizada del PACS y el desarrollo de la teleradiologí­a proporcionaron algún alivio, pero la cobertura de residentes de imagenologí­a en los DE después del horario laboral predominó en las prácticas académicas hasta los últimos años. En el 2007, solo el 10 por ciento de los centros médicos académicos tení­a radiólogos de planta.

10 % de los centros médicos académicos en EE. UU. tení­a radiólogos de planta, en 2007.

Estos fueron tiempos emocionantes para la radiologí­a, con algunas nubes oscuras acechando en el horizonte. Tanto los radiólogos como los administradores de hospitales comenzaron a cuestionar el valor de un radiólogo en el sitio, disminuyendo la visión del radiólogo de emergencias como un miembro del equipo y promoviendo la introducción de la especialidad como un todo.

Expectativas y oportunidades en radiologí­a de emergencias

Los radiólogos de emergencias están preparados para llevar a la medicina a un futuro en el cual los radiólogos serán participantes clave y lí­deres dentro de los equipos de atención clí­nica.

El enfoque actual de la medicina en la calidad y la atención estandarizada exige que los especialistas en imagenologí­a tengan un profundo conocimiento y experiencia en áreas más enfocadas de atención clí­nica. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos proporciona directrices para la certificación en Trauma Nivel I, que incluyen la disponibilidad de radiólogos 24/7. La radiologí­a de emergencia debe seguir aumentando el número de cupos para programas de especialización para satisfacer esta creciente demanda.

El conjunto preciso de habilidades que requiere un radiólogo de emergencias aún no está bien definido. La ASER está trabajando para establecer un plan de estudios más estandarizado en los programas de especialización en radiologí­a de emergencia y ha producido un plan completo de estudios básicos online. A medida que aumente el número de radiólogos que ejercen predominantemente en entornos de emergencias, la Junta Americana de Radiologí­a (American Board of Radiology) deberá garantizar que los exámenes de certificación estén diseñados para reflejar la disciplina definida de la radiologí­a de emergencia.

También debemos reconocer que otras subespecialidades de imagenologí­a seguirán desempeñando un papel importante en la imagenologí­a de emergencia y se espera que cumplan los mismos estándares de reporte. Algunos centros de trauma muy concurridos están contratando neuroradiólogos y especialistas en imágenes corporales 24/7 además de los radiólogos de emergencias, y otros están contratando radiólogos con doble subespecialidad para satisfacer esta necesidad. La imagenologí­a pediátrica de emergencia enfrenta desafí­os especiales que deben considerarse a medida que la atención después del horario laboral se vuelve más subespecializada.

El Dr. Stephen Ledbetter, MD, MPH, actual presidente de la ASER, describió elocuentemente la complejidad que caracteriza la práctica de la radiologí­a de emergencia en un discurso inaugural en la reunión de la ASER de 2011. Cada dí­a, el radiólogo de emergencias es responsable de los pacientes con afecciones agudas que amenazan la vida en un entorno de cuidado intensivo. Los volúmenes son esporádicos e impredecibles, lo que hace que la dotación adecuada de personal sea un desafí­o. Los radiólogos de emergencias deben afrontar interrupciones frecuentes y múltiples comunicaciones y transferencias de pacientes mientras trabajan con escaso historial previo y sin imágenes comparativas. Los pacientes remitidos de otros hospitales a menudo llegan con estudios de imágenes que requieren polí­ticas claras sobre segundas interpretaciones y reportes formales de imágenes externas. También debemos estar preparados para la creciente amenaza de eventos fortuitos masivos que pueden recargar el flujo de trabajo habitual en los centros de imagenologí­a de emergencia que no tienen protocolos de sobrecarga bien planificados.

La nueva tecnologí­a presenta nuevos desafí­os

Los avances en inteligencia artificial (IA) y las intervenciones guiadas por imágenes indudablemente cambiarán el panorama de la radiologí­a de emergencia, y los radiólogos deben desempeñar un papel en el desarrollo de herramientas de IA para garantizar que éstas proporcionen el apoyo necesario.

Se están desarrollando programas de IA para identificar los estudios de imágenes con patologí­as que ponen en peligro la vida, tales como hemorragias o infartos intracraneales, facilitando la priorización de esos exámenes sobre aquellos que son menos urgentes. La detección por computador de lesiones que deben ser reportadas pero que no cambian el manejo del paciente (por ejemplo, el número exacto de fracturas costales) mejorará la eficiencia y la efectividad de los radiólogos de emergencias.
Los médicos de emergencias y los cirujanos de trauma asumirán una responsabilidad más directa en los procedimientos que requieren una respuesta rápida, incluyendo el US en la cabecera del paciente. Los cirujanos de trauma se verán más involucrados en el control mí­nimamente invasivo de la hemorragia post-traumática a medida que surjan más quirófanos hí­bridos/salas de angiografí­a en el departamento de emergencias. Los radiólogos intervencionistas tendrán que modificar la contratación del personal y el flujo de trabajo para cumplir con las expectativas de las intervenciones rápidas en hemorragias en el DE.

Las indicaciones de la resonancia magnética (RM) de emergencia serán el estándar de atención a medida que la tecnologí­a se vuelva más rápida y esté más ampliamente disponible en los departamentos de emergencias. Un creciente cúmulo de evidencias confirma el valor de la RM para el diagnóstico de afecciones de emergencias tales como apendicitis aguda en poblaciones vulnerables que incluyen mujeres embarazadas y niños, y de afecciones agudas de la columna vertebral y musculoesqueléticas que requieren una intervención urgente.

La angiografí­a por TC, que ya es una herramienta vital para el diagnóstico de lesiones vasculares traumáticas, se utilizará de manera más amplia para la enfermedad vascular oclusiva aguda del corazón y del cerebro. Las imágenes de perfusión y otras técnicas de imagenologí­a funcional tienen el potencial de mejorar la terapia de accidente cerebrovascular en el entorno del cuidado agudo.

Una oportunidad única

Los radiólogos de emergencias tienen la oportunidad de replantear la imagen de los radiólogos como participantes activos y esmerados en salvar la vida de los pacientes"

Los radiólogos de emergencias tienen la oportunidad de replantear la imagen de los radiólogos como participantes activos y esmerados en salvar la vida de los pacientes. Muchas anomalí­as incidentales son identificadas en estudios imagenológicos realizados por motivos no relacionados en el DE. El radiólogo de emergencias es el médico que mejor puede documentar tales anormalidades y puede ser el único que puede garantizar que dichos hallazgos sean abordados una vez que el paciente abandona el DE.

Los radiólogos de emergencias deben participar activamente e incluso liderar colaboraciones multidisciplinarias para desarrollar protocolos de diagnóstico por imágenes en el DE precisos y rentables. Se requiere más investigación para validar el papel fundamental que desempeña la radiologí­a de emergencia para mejorar los desenlaces de los pacientes en la atención de urgencias.

 

Originalmente publicado en inglés en RSNA News, Vol. 28, Edición 8 (agosto de 2018). Derechos reservados © 2018, Sociedad Radiológica de América del Norte. Reproducido con permiso. Traducido por El Hospital.

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El Hospital agradece la colaboración editorial de la Sociedad Radiológica de América del Norte (RSNA) para este artí­culo.

Artí­culo proveniente de la edición impresa de Octubre – Noviembre de 2018 de El Hospital con el código EH1018ESPIDRADEM