Detección y control del cáncer del cuello uterino

Ecuador es un país situado sobre la línea ecuatorial, en América del Sur, con una población total de doce millones de habitantes, predominantemente joven.

Su perfil epidemiológico muestra una mezcla de características de un país subdesarrollado, con una alta incidencia de enfermedades infecciosas, gastrointestinales y respiratorias, las cuales ocupaban en 1985 los primeros lugares de mortalidad, pero que actualmente se han ido desplazando por enfermedades crónicas y degenerativas, características de países desarrollados, como la hipertensión vascular, la diabetes, etc. Con respecto al cáncer, también presenta un perfil epidemiológico similar; se encuentran altas tasas de incidencia en aquellas áreas características de la pobreza: cuello uterino y estómago, y junto a éstas hay elevadas tasas de cánceres propios de los países desarrollados, como el de mama, colon y próstata.

En este marco, se decide desarrollar un proyecto demostrativo de detección y control del cáncer del cuello uterino, sustentado en una utilización más productiva de los recursos existentes, en la organización y fortalecimiento de los sistemas de salud locales, con mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria y el protagonismo de la mujer en el mejoramiento de la salud. Su fin es disminuir la mortalidad por cáncer del cuello uterino, que es de 7/100.000, a través de la reducción de la incidencia del carcinoma invasor (tasa estandarizada promedio 25,7, período 1994-1996).

Como área demostrativa se tomó la ciudad de Quito, caracterizada por una población urbana con grandes diferencias socioeconómicas en su interior, pero con la concentración de muchos servicios de salud disponibles para la población, principalmente aquellos pagados. Su población total es de 1’500.000 habitantes y su distribución por sexo es aproximadamente del 50% para cada uno. El proyecto se sustentó en siete políticas fundamentales:

1. Tamizaje en el grupo de mujeres entre 35-64 años, con una prueba de citología cada 5 años
Las razones por las que se decidió esta propuesta fueron:
-- La curva de incidencia obtenida en los diez años anteriores, según el Registro Nacional de Tumores (RNT), donde se ve claramente su aumento significativo a partir de los 35 años (gráfica 1).

-- El número total de mujeres que presentan cáncer del cuello del útero, dentro de las cuales solo el 10% son menores de 35 años (tabla 1).
-- La pirámide poblacional de las mujeres en Quito, en la que se observa que abrir el programa para mujeres de 25 años o más significa duplicar el esfuerzo, para obtener solamente el 10% del beneficio (gráfica 2).

2. Garantía de la calidad de las pruebas de citología
Se organizó e implementó un laboratorio centralizado, con altos volúmenes de trabajo y estrictos controles de calidad. El laboratorio procesa las muestras de todas las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública de la ciudad y de las provincias del norte del país, de múltiples ONG, y atiende directamente a la comunidad.

3. Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria y organización de la atención por niveles
Las unidades primarias de salud captan a las mujeres, toman las muestras para el examen de Papanicolau, realizan el seguimiento de las lesiones de bajo grado y se aseguran de que las pacientes con otras lesiones asistan a su tratamiento.

4. Capacitación permanente de los recursos humanos
Capacitar al personal de salud en los campos clínico y gerencial, a través de cursos y seminarios que enfocan el programa y sus estrategias.

5. Participación de las instituciones del sector
Coordinar las actividades de las principales instituciones públicas y privadas, a través de convenios realizados entre las distintas entidades, dentro de las cuales se destacan la Dirección Provincial de Salud de Pichincha, con sus 23 áreas de salud, SOLCA, OPS y OMS. Posteriormente se han adherido diferentes ONG y otras instituciones afines.

6. Evaluación de resultados y control de calidad permanente
Se desarrolló un sistema informático para evaluación y control basado en el laboratorio. Se realizaron reuniones bianuales inicialmente, y luego anuales, para el análisis de los resultados conjuntamente entre el laboratorio y las unidades de salud. El laboratorio hace parte de la RED-PAC.

7. Promoción de la participación de la mujer de edad madura
Promover la participación de la mujer, a través del análisis y profundización de las causas del escaso protagonismo de las mujeres en los programas de salud, a fin de elaborar estrategias de promoción para atraer nuevas usuarias.

Se realizó un estudio socio-antropológico, que sirvió para que las unidades de salud desarrollaran métodos de promoción acordes con su situación local. No se hizo promoción por medios de comunicación masiva, para evitar que se presentara una demanda exagerada en un espacio de tiempo reducido durante la campaña masiva, de modo que se desbordaran las capacidades de los centros de atención primaria y del laboratorio, lo que desprestigiaría el programa.

Impacto del programa
La tasa de incidencia estandarizada promedio, en el período 2000-2002, fue de 20,3; esto significa una disminución de la incidencia del cáncer invasor del cuello uterino de un 21% global, localizado en el grupo de focalización, en los primeros seis años de trabajo organizado.

Bibliografía

1. Miller A. B. Programas de detección del cáncer cérvico-uterino: directrices de gestión. Organizacion Mundial de la Salud, OMS, Ginebra, 1998.


2. Robles S. Programas de tamizaje para el cáncer del cuello del útero, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Washington D.C., 1996.


3. República del Ecuador-Ministerio de Salud Pública. Normas y procedimientos para la atención de la salud reproductiva, 1999.


4. Corral F. et al. La instrucción como factor de riesgo en el cáncer de cérvix. Boletín de la Oficina Panamericana de la Salud, 121 (6), Washington D.C., 1996.


5. Montes E. et al. Manual de citología. SOLCA-Núcleo de Quito, SOLCA 2000.


6. RNT, SOLCA-Quito. Cáncer en Quito, 1996.


7. RNT, SOLCA-Quito. Epidemiología del cáncer en Quito y en otras regiones de Ecuador, 2004.


8. INEC. Anuario de estadísticas vitales, 1995.


9. RED-PAC. Manual de procedimiento para laboratorios de citología en programas de control de cáncer cérvico-uterino, 1999.