Seguridad del paciente en el uso de las imágenes por resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) proporciona información crítica a nivel anatómico y de diagnóstico. En su práctica se evita el uso de radiaciones ionizantes, sin embargo, para la misma existe un conjunto único de riesgos de seguridad asociados a la aplicación de grandes cargas estáticas y campos magnéticos, sumado a los sistemas de bobinas de radiofrecuencia de alta potencia y agentes de contraste exógeno. Por lo anterior  es crucial para los radiólogos entender estos riesgos y cómo mitigarlos para protección propia, de colegas y pacientes de daños evitables y a la vez, cumplir con las normas de seguridad. Cada uno de los componentes de la unidad de proyección de imagen puede ser un factor en las lesiones de los pacientes y personal de asistencia sanitaria. [1]

Existen riesgos potenciales en el entorno de la práctica de imágenes por RM. Informes en la literatura médica  señalan que estos riesgos no solo se relacionan con el  enfermo y el personal de asistencia en salud, sino también, con acompañantes de pacientes y personal de seguridad o limpieza. Debido a estos incidentes se ha hecho indispensable la  definición de unos lineamientos de seguridad por parte de un panel de expertos.  Desde el 2001 existe una guía de seguridad en RM  desarrollada por el Colegio de Americano de Radiología. El documento ha tenido diversas modificaciones a lo largo del tiempo y el más actualizado corresponde al 2013.

Contenidos clave de las guías de seguridad en RM son:

1. Cuestiones de seguridad

A. Establecer, implementar y mantener protocolos y procedimientos actuales de seguridad en RM: Necesidad de actualización de los protocolos de seguridad con cualquier cambio significativo en el entorno laboral. Los estándares a seguir deben ser  internacionales.

Adicionalmente, es necesario que cada sitio de trabajo cuente con un director médico que asegure la aplicación y seguimiento de las guías de seguridad en RM, al igual que su constante actualización.

Además, es indispensable la creación de una base de datos en la cual se documenten efectos adversos e incidentes o  problemas de seguridad en el sitio de trabajo de RM.  El director médico  está en la obligación de obtener un reporte con una descripción detallada del evento dentro de las primeras 24 horas.

B. Restricciones del campo magnético: el sitio de RM está conceptualmente dividido en 4 zonas. La  I está fuera del área de RM y consiste en un área de acceso. La  II es la interfase entre la  I y las  de control estricto III y IV, en ésta  se deben realizar los screenings y la obtención de datos para la historia clínica.  La III es la región en la que el libre acceso de personal no autorizado o de objetos  ferromagnéticos  puede resultar en lesiones graves o incluso la muerte debido a  las interacciones entre los individuos, equipo y el entorno estático-magnético. Por lo anterior,  hay que utilizar medios de restricción física en esta área. Los valores de campo magnético-estático que excedan los cinco  Gauss deberán ser demarcados como potencialmente  peligrosos. Por esta razón, la fuerza del campo magnético de los sistemas de RM debe ser analizada en el plano horizontal y vertical.  La IV es el espacio donde se encuentra el escáner de RM y  debe demarcarse con una luz roja, que indique que el escáner está encendido. Es necesario que el personal de RM   se encuentre capacitado y certificado para  brindar apoyo médico en caso de arresto cardíaco o respiratorio.  [2]

C. Personal de RM y  no relacionado con el entorno de la RM: todo  el  recurso humano que trabaje en la zona III o en la del escáner es idóneo  para trabajar en el área de  RM y debe tener certificación de prácticas en seguridad en el uso y aplicación de RM. Estas deben ser administradas por el director médico cada año.  El resto delequipo de trabajo que no reciba entrenamiento en seguridad en la práctica de RM durante los últimos 12 meses, será no RM.

D. Todo paciente a quien se le va a realizar una RM debe retirarse toda pertenencia metálica y/o dispositivo.  Por ejemplo reloj, joyería, busca personas, teléfono celular, piercings, diafragmas de anticoncepción,  parches de liberación de fármacos que sean metálicos, maquillaje que contenga restos metálicos y cualquier prenda de vestir  con piezas metálicas, cremalleras, botones, retenedores, etc.  Aquellos pacientes y trabajadores no capacitados para trabajar en el entrono de la RM que tengan historia clínica de penetración por cuerpo extraño de origen metálico, ya sea debido a trauma, o colocación de algún tipo de implante o dispositivo deben ser evaluados y analizados antes de permitir el acceso de los mismos a la zona III.  Todo  individuo con historia de trauma de órbita por objeto ferromagnético debe buscar atención médica para realizar rayos X (RX) de órbita y evaluación de un radiólogo. Una vez el paciente sea  admitido a zona III debe responder un cuestionario en seguridad de RM, el cual se verifica de manera oral con él. Este debe ir firmado por el paciente y el personal de RM. La información del cuestionario contiene los  antecedentes médicos del enfermo, cirugías previas, trauma, exposición a metales etc.  En caso de dispositivos externos ferromagnéticos como tanques de oxígeno y extinguidores que deban ser ingresados en la zona III se requiere a la presencia de personal RM para supervisar que se mantengan alejados del escáner. [2]

E. Si el estado de  conciencia del paciente imposibilita la obtención de estos datos ,se recomienda que personal de RM lo examine. Toda área indicativa de implante, por ejemplo tórax o columna vertebral , que presente cicatrices o deformidades, se evalua mediante una radiografía simple. Pacientes monitorizados en el área de escáner,  presentan un mayor riesgo de injuria térmica asociada al equipo de monitorización. En caso de  individuos conectados a un equipo de electrocardiografía (EKG) se requiere la desconección de los electrodos. Luego de cada secuencia de imagen, se pueden recolocar los electrodos y cualquier otro material conductivo.  Para la monitorización del ritmo cardíaco se recomienda el uso de pulsoximetría,  que reduce el riesgo de injuria térmica.

F. La determinación final de seguir con el proceso imagenológico, en presencia de un paciente con implante o cuerpo extraño, es exclusivamente del radiólogo o del director médico del área de RM. Se debe realizar una evaluación del riesgo de injuria térmica y la seguridad del dispositivo al ser expuesto a fuerzas electromagnéticas.  Si el hallazgo de un impplante electromagnético ocurre durante el proceso de RM, se debe notificar inmediatamente al radiólogo o director médico, éste indicará el paso a seguir. Es importante evaluar la localización del dispositivo o implante.  Además  se debe tener en cuenta que las fuerzas electromagnéticas sobre el implante son de naturaleza cambiante  y pueden  aumentar durante el intento de sacar al paciente del escáner. Cuanto mayor sea la tasa de movimiento del dispositivo y del  paciente a través de los campos magnéticos en el escáner  el riesgo de injuria es más alto. Es prudente asegurarse, si es posible,  de la inmovilización del dispositivo durante la extracción del paciente , de manera cautelosa,  de esta forma, el daño producido por el cambio de fuerzas electromagnéticas será de menor grado. Otra recomendación, es evitar sentar al paciente tan pronto cuando salga del equipo de escáner;  es aconsejable que éste permanezca acostado en posición paralela al centro del imán. [2]

G. Durante el screening de los objetos portátiles que ingresarán al área III se utiliza un imán de mano, para medir las fuerzas lectromagnéticas. Según la Oficina para la Administración de los Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) los objetos seguros en el entorno de RM se deben catalogar con una etiqueta cuadrada verde “Seguro en RM”, etiqueta amarilla triangular para objetos en los cuales, no se requiere una evaluación por parte del radiólogo “RM condicionados” y aquellos  evidentemente ferromagnéticos se deben catalogar con una etiqueta roja redonda  “Inseguro en RM”.

2. Embarazo

A. Embarazo en personal de asistencia sanitaria:  se permite al personal de RM trabajar durante todos los estadios del embarazo. Sin embargo, no es permitido que el equipo de trabajo se localice en la zona IV cerca del escáner durante realización de secuencias.

B. Embarazo en pacientes: mujeres embarazadas son aceptadas  para  realización de RM si existe la determinación de un radiólogo en cuanto a la relación riesgo – beneficio para la paciente. El radiólogo debe consultar con el médico  solicitante y documentarlo. Además,  se tiene evidencia de que  la información solicitada en el estudio  no puede ser adquirida mediante medios no ionizante (p. ej., ecografía), los datos resultado de la RM determinan la conducta médica para con la paciente o el feto durante el embarazo y el médico cree que no es prudente esperar hasta que la paciente no está embarazada para obtener estos datos. Algunos agentes de contraste no deben proporcionarse rutinariamente a  mujeres embarazadas. Esta decisión también responsabilidad del radiólogo de asistir quien evaluará la relación riesgo – beneficio para esa paciente en particular.

La decisión de administrar un agente de contraste que contenga  gadolinio debería  tomarse basada en un un análisis de riesgo – beneficio bien documentada y reflexiva. Estudios han documentado que alguna proporción de gadolinio puede atravesar la barrera hematoplacentaria y producir efectos adversos y nocivos para el feto. [2]

3. Población pediátrica

Sedación: La población infantil es la que mas requiere sedación durante la práctica de RM. Las pautas a seguir durante la sedación son aquellas determinadas por la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Joint Commission. Además, cada institución debe contar con un protocolo establecido basado en historia médica preprocedural y examen físico completo de cada paciente. Adicionalmente se deben tener pautas de ayuno apropiado para la edad, un uniforme capacitación y acreditación para los proveedores de sedación; así como la monitorización intraprocedural y post procedimiento. Finalmente, equipo de resucitación, incluyendo oxígeno y un sistema uniforme de registro de mantenimiento y creación de gráficos. Para la población neonatal se requiere especial atención en el control de la temperatura corporal; y de otros signos vitales. Ya existen en el mercado dispositivos de medición de temperatura aprobados para uso en el área de RM, al igual que unidades de transporte y aislamiento neonatal.[2]

4. Parches de liberación de medicamentos

Algunos parches de liberación contienen una película metálica que puede dar lugar a injuria térmica al realizarse la RM. La remoción del parche puede generar una alteración en la tasa de liberación y absorción del medicamento; por lo tanto, es aconsejable consultar con el médico que ha prescrito el parche. Si el parche es removido, se debe constatar su  nueva colocación por parte del personal de RM. [2]

5. Agentes de contraste y seguridad en su uso

A. Todo paciente a quien le será administrado un medio de contraste debe tener una orden firmada por un profesional, médico competente y autorizado. La línea de acceso periférica es una tarea de personal ampliamente calificado de RM para este fin.  Se debe realizar un registro claro y detallado acerca del nombre del agente de contraste administrado, la dosis suministrada y la ruta de administración, así como cualquier reacción adversa.

B. Los pacientes que han tenido reacciones alérgicas previamente a un medio de contraste, pueden ser inyectados con otro agente si el riesgo es analizado. Otra alternativa consiste en el uso de premedicación con corticosteroides y  en ocasiones con antihistamínicos. Todos los  enfermos con  historia  de alergias respiratorias o asma, hipersensibilidad al yodo o con reacciones al contraste con gadolinio, deben ser evaluados y monitorizados ya que éstos presentan un mayor riesgo de reacción adversa.[2]

6. Pacientes con sospecha de clips de aneurismas intracraneales

En caso de que no esté claro si un paciente tiene o no un clip de aneurisma, se deben obtener  RX de cráneo simple. Alternativamente, si está disponible, cualquier  tomografía computarizada o RM tomada en el pasado. En caso de que se identifique al paciente con un clip de aneurisma, la RM no puede realizarse hasta que se corrobore la fecha de manufactura del clip, el modelo, el fabricante y si el clip es RM seguro o RM condicional. Todos los clips fabricados después de 1995 se consideran RM condicionales y no requieren evaluación posterior. Clips  producidos antes de 1995 deben evaluarse de acuerdo con su tamaño, fuerza del campo estático y el tipo de secuencia.  Según estos parámetros el radiólogo  puede tomar una decisión acerca de la toma de la RM.

7. Pacientes en quienes hay o puede haber marcapasos o defibriladores implantables

A. Los dispositivos cardíacos electrónicos implantables se han diversificado desde su introducción en 1958 hasta la actualidad. Incluyen marcapasos, desfibrilador cardíaco implantable (ICD)  ,monitor cardíaco implantable, grabadoras de bucle implantables, marcapasos generadores de pulso, entre otros. La mayoría de estos  no están etiquetados según la FDA como condicionales en RM y por lo tanto radiólogos y especialistas cardiovasculares deben estar familiarizados con las restricciones para cada uno, reconociendo que no existen pautas generalizadas.

B. Complicaciones potenciales consisten en cambios de programación inesperados, inhibición de la salida del marcapasos, falta de ritmo, estimulación asincrónica transitoria, establecimiento del paso cardíaco rápido, inducción de fibrilación ventricular, calentamiento de los tejidos adyacentes a los marcapasos o ICD, especialmente en  el tejido cardiaco  cercano al ápex.

También se han reportado dificultades debido al  temprano agotamiento de la batería y fallo absoluto. Algunas de éstas complicaciones requieren asistencia inmediata o de lo contrario pueden  provocar consecuencias nefastas. [2]