Recomendaciones para la ventilación mecánica de niños críticamente enfermos
Recomendaciones para la ventilación mecánica de niños críticamente enfermos
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La práctica clínica común en la ventilación mecánica pediátrica se basa en gran medida en la experiencia personal o en lo que ha sido adoptado de estudios en adultos y neonatos. Hay una carencia fundamental de evidencia clínica que respalde la práctica diaria de la ventilación mecánica pediátrica, debida en parte a la extensa variabilidad en el tamaño y la madurez de los pulmones y al amplio rango de afecciones respiratorias agudas y crónicas en los niños de todos los grupos de edades.
Mensajes importantes
- Hay una ausencia fundamental de evidencia clínica que respalde la práctica diaria de la ventilación mecánica pediátrica.
- La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales organizó una conferencia de consenso de expertos, quienes posteriormente hicieron un total de 152 recomendaciones.
- Un elemento crucial de estas recomendaciones es la implementación de una estratificación de las afecciones respiratorias basada en la mecánica de las vías aéreas (normal, enfermedad restrictiva, obstructiva y mixta).
- Los ajustes del ventilador en la cabecera deberán regirse por la mecánica respiratoria de las afecciones pulmonares subyacentes.
La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales organizó una conferencia de consenso de expertos para proporcionar recomendaciones para la ventilación mecánica pediátrica. En total, se sugirieron 152 aspectos con respecto a los siguientes temas: (1) recomendaciones generales, (2) monitoreo, (3) metas de oxigenación y ventilación, (4) medidas de soporte, (5) preparación para el destete y la extubación, (6) pulmones normales, (7) enfermedades obstructivas, (8) enfermedades restrictivas, (9) enfermedades mixtas, (10) pacientes crónicamente ventilados, (11) pacientes cardíacos y (12) síndromes de hipoplasia pulmonar.
El panel tomó la decisión de mantener una guía descriptiva, en lugar de utilizar el sistema GRADE para calificar la fuerza de las recomendaciones. Todas las sugerencias que se analizan aquí fueron catalogadas con un fuerte acuerdo.
En este artículo, nos enfocaremos en los aspectos relacionados con la configuración del ventilador para la ventilación mecánica pediátrica invasiva y el establecimiento de metas para la oxigenación y ventilación en el cuidado respiratorio agudo. Un elemento crucial de estas recomendaciones es la implementación de una estratificación de las afecciones respiratorias basada en la mecánica de la vía aérea (normal, enfermedad restrictiva, obstructiva y mixta), que incluye consideraciones fisiopatológicas en ausencia de datos de estudios clínicos.
Mantenimiento de la respiración espontánea
El panel recomienda que todos los niños con soporte respiratorio preferiblemente respiren en forma espontánea, con la excepción de los niños muy enfermos con enfermedad obstructiva, restrictiva o mixta de las vías aéreas que requieren ajustes muy altos del ventilador y bloqueo neuromuscular intermitente. En estos casos, se debe preferir la ventilación mecánica controlada, ya que existe la necesidad de sedación continua y/o relajantes musculares. En presencia de disfunción cardíaca, la sedación y la relajación deberán ser usadas con precaución.
Activación (Triggering)
Aunque los efectos de la asincronía paciente-ventilador o de intervenciones tales como el ciclado por flujo sobre los desenlaces del paciente no son claros, se ha demostrado que una mejor sincronía paciente-ventilador tiene un impacto positivo en la comodidad del paciente.
Tiempo inspiratorio y frecuencia
El panel recomienda ajustar el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria de acuerdo con la mecánica del sistema respiratorio y la condición de la enfermedad. En la enfermedad pulmonar restrictiva, se debe usar una frecuencia respiratoria más alta para compensar los volúmenes tidales bajos y mantener la ventilación minuto. La constante de tiempo del sistema respiratorio es un parámetro importante en este contexto. En la cabecera, el panel sugiere evitar la interrupción del flujo inspiratorio final o del flujo espiratorio final, esta última puede causar atrapamiento de aire.
Ajuste de la presión
Cuando la medición de la presión transpulmonar no es posible, el panel recomienda limitar la presión meseta (Pplat) a ≤ 28 cmH2O, o a ≤ 29–32 cmH2O si la elastancia de la pared torácica está aumentada en caso de enfermedad pulmonar restrictiva o mixta y en niños con trastornos congénitos/crónicos. En la enfermedad obstructiva de las vías aéreas, se debe limitar la Pplat a ≤ 30 cmH2O. La medición de la presión transpulmonar (Ptp) en lugar de la presión de las vías aéreas (Paw) proporciona una mejor indicación de elongación (strain) pulmonar en la lesión pulmonar (severa), particularmente cuando hay un aumento de la elastancia de la pared torácica. El panel recomienda mantener la presión delta (es decir, la diferencia entre la presión inspiratoria final y la presión espiratoria final) en menos de 10 cmH2O si no hay ninguna patología pulmonar.
No hay datos en los cuales basar una recomendación para una presión delta aceptable en la enfermedad restrictiva, obstructiva o mixta de las vías aéreas. Para los niños con volúmenes pulmonares reducidos, la presión de distensión a flujo cero (Vt/Crs) puede dictaminar el volumen tidal (Vt) óptimo. En los adultos, se ha demostrado que la presión de distensión (ΔP = Vt/Crs) estratifica mejor el riesgo de mortalidad por SDRA.
Ajuste del volumen tidal
No existen datos para recomendar el Vt óptimo en la enfermedad restrictiva, obstructiva o mixta de las vías aéreas. El panel recomienda tener como objetivo un Vt fisiológico y evitar un Vt de más de 10 ml/kg de peso corporal ideal. En los niños con síndromes de hipoplasia pulmonar, el Vt óptimo puede ser menor que el Vt fisiológico debido a los volúmenes pulmonares más bajos
Ajuste de la PEEP
El panel recomienda la PEEP para prevenir el colapso alveolar. Los datos fisiológicos de niños sin lesión pulmonar sugieren configurar la PEEP a 3–5 cmH2O, sin embargo, en la enfermedad severa, puede ser necesaria una PEEP alta. La PEEP debe ser establecida siempre con miras a lograr el equilibrio óptimo entre la hemodinámica y la oxigenación, y se debe intentar una titulación de la PEEP para ayudar a mejorar la oxigenación. Sin embargo, no existe ningún método definido para establecer la mejor PEEP.
La PEEP moderada es suficiente cuando no hay ninguna patología pulmonar, pero puede ser necesaria una PEEP más alta en la enfermedad más severa para restaurar el volumen pulmonar al final de la espiración y mejorar la distensibilidad (compliance) del sistema respiratorio (Crs), si no afecta la hemodinámica. Sin embargo, no hay datos que comparen la PEEP baja vs. la alta en la lesión pulmonar severa, ni está claro cómo establecer la PEEP o si marcadores como la PaO2 o la Crs cuasiestática predicen la PEEP óptima.
En la enfermedad obstructiva o mixta de las vías aéreas, la evaluación de la PEEP intrínseca y la Pplat pueden orientar el ajuste de la PEEP externa en los niños con atrapamiento de aire que están siendo ventilados mecánicamente y sedados. Es necesario encontrar un balance entre el reclutamiento alveolar y la sobredistensión alveolar. El panel recomienda utilizar una PEEP alta para estabilizar las vías aéreas en los niños ventilados con traqueo- y/o broncomalacia. Se requiere una titulación cuidadosa de la PEEP para evitar el compromiso cardiovascular. Datos observacionales sugieren una reducción del esfuerzo respiratorio con PEEP o CPAP en niños con colapso de las vías respiratorias superiores.
Metas de oxigenación
En los niños sin lesión pulmonar o manifestaciones extrapulmonares se debe esperar una SpO2 de más del 95 % en el aire ambiental. El panel recomienda adherirse a las directrices de la PALICC para el SDRAP (es decir, SpO2 de 92 %–97 % cuando la PEEP es < 10 cmH2O y de 88 %–92 % cuando la PEEP es ≥ 10). En los niños con insuficiencia respiratoria, se debe titular la oxigenoterapia contrapesando la enfermedad pulmonar con el trastorno cardíaco subyacente, así como en algunas afecciones (por ejemplo, fisiología de ventrículo único) contrapesando el flujo pulmonar con el flujo sanguíneo sistémico.
Puede ser necesario aumentar la FiO2 hasta 1,0 en el caso de una crisis de hipertensión pulmonar aguda potencialmente mortal. En los niños sanos que respiran aire ambiental, debe esperarse una SpO2 de más del 95 % y una PaO2 entre 80 y 100 mmHg. En los niños con problemas cardíacos, en aquellos con lesión pulmonar o en riesgo de sufrirla, o en niños con hipertensión pulmonar, la SpO2 deseada depende del tipo y la severidad de las lesiones.
La PALICC propuso una SpO2 del 92 % al 97 % cuando la PEEP es inferior a 10 cmH2O, y de 88 %–92 % para una PEEP ≥ 10 cmH2O en el SDRAP no cardíaco. No hay datos sobre la seguridad y la necesidad de una oxigenoterapia liberal o restrictiva, pero por regla general, se debe tener como objetivo la FiO2 más baja.
Metas de ventilación
El panel recomienda alcanzar niveles normales de CO2 en los niños con pulmones normales. Para los niños con problemas pulmonares agudos, pueden aceptase niveles más altos de CO2 a menos que las condiciones específicas de la enfermedad dictaminen otra cosa. Otras recomendaciones incluyen una hipercapnia permisiva dirigida a un pH > 7,20 y el mantenimiento de un pH normal en los niños con riesgo de hipertensión pulmonar.
La titulación del pH puede ser utilizada como una herramienta no farmacológica para modificar la resistencia vascular pulmonar en enfermedades específicas. En los niños sanos, deben esperarse niveles normales de CO2 (es decir, 35–45 mmHg). Los intentos para normalizar la hipercapnia leve mediante el incremento de los ajustes del ventilador pueden ser perjudiciales. Se deben tener como objetivos un pH y una PCO2 normales en la lesión cerebral traumática severa y en la hipertensión pulmonar.
Conclusión
El consenso refleja claramente la virtual ausencia de evidencia científica para sustentar el enfoque actual de la ventilación mecánica pediátrica. Las enormes brechas evidentes en nuestro conocimiento sobre este tema deben motivar a todos los que trabajan en el campo de la ventilación pediátrica para unir esfuerzos para llenarlas. Este consenso es un paso inicial hacia la mejora de la aplicación de ventilación mecánica en los niños críticamente enfermos.
Una de las consideraciones importantes incluidas en estas recomendaciones es que los ajustes del ventilador en la cabecera deben ser guiados por la mecánica respiratoria de las afecciones pulmonares subyacentes. Todos los ventiladores de Hamilton Medical miden la presión y el flujo directamente en el extremo proximal (lado del paciente) del circuito de respiración y de ese modo proporcionan valores muy precisos de las propiedades de la mecánica respiratoria tales como distensibilidad, resistencia, y la constante de tiempo. Este alto nivel de sensibilidad y precisión es particularmente importante cuando se ventilan niños, y les permite a los clínicos seleccionar mejor los ajustes del ventilador según lo recomendado en esta guía.
Revisado por: Paul Garbarini.
Lea el artículo en inglés aquí.
Reproducido en español con el permiso de Hamilton Medical, www.hamilton-medical.com
Cualquier recomendación hecha en este artículo con respecto a la práctica clínica o el uso de productos, tecnologías o terapias específicas representan solamente la opinión personal del autor, y no pueden considerarse recomendaciones oficiales hechas por Hamilton Medical.
El Hospital agradece la colaboración editorial de Hamilton Medical para este artículo.
Artículo proveniente de la edición impresa de Agosto-Septiembre de 2018 de El Hospital con el código EH0818ESPANSVEN
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