Pruebas de función pulmonar: aspectos generales

Las pruebas de función pulmonar (PFP) nos permiten separar las personas con pulmones sanos de los pacientes con alguna anormalidad en la función del sistema respiratorio, y con las alteraciones encontradas definir un diagnóstico funcional, que es compatible o común a un grupo de enfermedades, pero no identifican una enfermedad única ni su causa.

El diagnóstico funcional es sindromático, una alteración restrictiva puede ser secundaria a una enfermedad intersticial, a lesiones pleurales, de la pared del tórax o a enfermedades neuromusculares; pero si esa alteración restrictiva se acompaña de hipoxemia con el ejercicio o de disminución de la capacidad de difusión, de todas las causas posibles de restricción, la más probable es una enfermedad intersticial, sin que podamos decir de cuál de ellas se trata; para esto se necesitan otros exámenes complementarios, como la fibrobroncoscopia, el lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar. Si el diagnóstico funcional no concuerda con la impresión diagnóstica, puede excluir una enfermedad; no existe enfermedad obstructiva crónica (EPOC) sin obstrucción en la espirometría, ni asma con prueba de broncoprovocación negativa, ni hipoventilación alveolar con PaCO2normal, ni debilidad de los músculos respiratorios con presión inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM) normales.

Además de ayudar en el diagnóstico, las PFP son una medida cuantitativa y reproducible, lo que permite graduar la severidad del trastorno funcional, establecer un pronóstico, seguir la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. Los hallazgos clínicos y radiológicos, y la percepción de los síntomas por parte de los pacientes, en la mayoría de los casos no se correlacionan con las alteraciones funcionales, por lo que no reemplazan la evaluación funcional.

Las PFP se deben hacer en un laboratorio de fisiología pulmonar, bajo la dirección de un neumólogo, con personal entrenado y con sistemas de control de calidad que garanticen resultados confiables y reproducibles.

¿Qué evalúan las pruebas de función pulmonar?
No existe un examen que evalúe todo el sistema respiratorio; cada PFP está dirigida a estudiar un componente diferente del sistema respiratorio (tabla 1). Así, existen una gran cantidad de PFP, cada una con su indicación, y aunque no muy bien definida, su propia sensibilidad y especificidad para detectar o diagnosticar una alteración funcional.

Espirometría, curva de flujo volumen: evalúa la capacidad ventilatoria, es decir, la capacidad para movilizar aire dentro y fuera de los pulmones; se altera en la mayoría de las enfermedades pulmonares. Hay dos patrones anormales principales: obstructivo y restrictivo. La señal de las alteraciones obstructivas es la disminución de la relación VEF1/CV, donde VEF1 es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y CV es la capacidad vital.

La severidad de la obstrucción se mide con el VEF1; se considera como alteración severa cuando el VEF1 es menor de 50% del predicho, y se espera que pacientes con valores superiores tengan poca limitación funcional, poca disnea, poca o ninguna hipercapnia ni hipoxemia. Los defectos obstructivos pueden estar originados en las vías aéreas superiores o inferiores, y se diferencian con la curva flujo-volumen. Las causas principales de alteraciones obstructivas de las vías aéreas inferiores son: EPOC, bronquitis crónica, enfisema, asma y bronquiolitis constrictiva; y de las vías aéreas superiores: estenosis de laringe o tráquea, tumores, parálisis de cuerdas vocales, etc.

Los defectos restrictivos se caracterizan por disminución de la CV, con relación VEF1/CVF normal. Las causas principales son: deformidad del tórax, lesiones o tumores de la pleura, debilidad de los músculos respiratorios, masas o tumores pulmonares, obesidad y enfermedades intersticiales. Sin embargo, la disminución de la CV es inespecífica, por lo que se debe confirmar el defecto restrictivo con los volúmenes pulmonares, en los cuales se debe encontrar la capacidad pulmonar total disminuida. Los volúmenes pulmonares se pueden medir con gases o por pletismografia; son los exámenes básicos para las enfermedades restrictivas y ayudan a definir la alteración funcional en los defectos obstructivos leves y siempre que la CV este disminuida. En los pacientes con EPOC es mejor medir los volúmenes pulmonares por pletismografia; en estos pacientes permiten identificar el atrapamiento de aire (aumento de CFR, y del volumen residual (VR), reducción de la capacidad inspiratoria (CI)) que caracteriza la enfermedad, y se relaciona con la disnea, la capacidad de ejercicio y el pronóstico.

Las alteraciones obstructivas pueden mejorar o no con el broncodilatador; se considera que mejoran cuando la CV o el VEF1 aumentan más de 200 ml, y esto representa 12% del valor inicial. Como el flujo espiratorio forzado al 25-75% de la capacidad vital (FEF 25-75%) es muy variable, y depende la CV, se acepta como una respuesta positiva cuando mejora más de 25 a 45%, pero tiene poco valor como parámetro aislado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Cuando la obstrucción mejora con el broncodilatador, se acepta que existe alguna forma de hiperreactividad bronquial (HRB), que puede ser por asma o asociada a otra enfermedad, como EPOC o postinfecciosa. Si no mejora con broncodilatador, no se excluye la posibilidad de HRB, ni que la obstrucción pueda mejorar con un tratamiento prolongado, por lo que en presencia de enfermedad obstructiva es necesario dar tratamiento y repetir la prueba, para evaluar la respuesta y definir hasta dónde se pudo revertir la obstrucción.

La forma de diagnosticar la HRB, cuando la espirometría no la confirma, son las pruebas de broncoprovocación, con ejercicio o por inhalación de sustancias. Estas pruebas consisten en inhalar dosis crecientes de agentes capaces de inducir broncoconstricción (metacolina, histamina, alergenos específicos) y medir en forma objetiva los cambios que estos producen en la función pulmonar, para determinar si se presenta broncoconstricción, la dosis a la cual se produce y su severidad. Esto da como resultado un espectro que varía desde pacientes que desarrollan severo broncoespasmo con dosis mínimas, hasta pacientes con broncoespamo leve con dosis muy altas. Dentro de este espectro de respuesta quedan los pacientes con HRB severa o asmáticos, pacientes con HRB asociada a otras enfermedades (EPOC, sarcoidosis, etc.) o adquirida (infecciones vírales o inhalación de gases, etc.), y algunas personas normales que pueden desarrollar broncoconstricción durante la prueba, y ser asintomáticos. La principal indicación de las pruebas de broncoprovocación es la confirmación o exclusión de asma, incluyendo dentro de esto a los pacientes con manifestaciones atípicas de asma, como tos seca y disnea.

Los músculos respiratorios tienen un papel muy importante en la capacidad ventilatoria, pues son ellos los encargados de entrar el aire y ayudar en la espiración, especialmente durante el ejercicio, cuando se respira con volumen corriente elevado y la espiración es activa, por lo que pueden ser responsables de defectos ventilatorios restrictivos o causar disnea de esfuerzo. Las PFP son muy útiles en la evaluación y seguimiento de los pacientes con enfermedades neuromusculares, pues sus principales complicaciones y su muerte se relacionan casi siempre con el compromiso respiratorio: incapacidad para manejar secreciones, broncoaspiración, neumonías, falla respiratoria, etc. Sin embargo, el compromiso de los músculos respiratorios puede pasar inadvertido para el paciente y el médico, hasta ser severo (ventilación voluntaria máxima (VVM), CV menor de 50%).

En las etapas iniciales, la mejor forma de detectar el compromiso de los músculos respiratorios es midiendo directamente su fuerza, con la PIM, PEM en boca o la presión transdiafragmática. Cuando la enfermedad está avanzada, las presiones que pueden generar los músculos son tan bajas, que es difícil detectar cambios en ellas; en estos casos la espirometría, y especialmente la CV, son mejores para seguir la evolución de la enfermedad y establecer el pronóstico; las presiones se pueden controlar a intervalos mayores de tiempo. Los gases arteriales no se alteran hasta muy avanzada la enfermedad.

La difusión de monóxido de carbono (DLCO) mide el CO que es transferido del gas inspirado a la circulación pulmonar. Se encuentra disminuida en muchas enfermedades; por ejemplo: enfisema, fibrosis quística, enfermedades intersticiales, hipertensión pulmonar primaria, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, anemia, etc. Se aumenta en casos de poliglobulia, hemorragia pulmonar, cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha y ejercicio. En la práctica clínica permite detectar en etapas tempranas las enfermedades intersticiales, el compromiso pulmonar por drogas (quimioterapia), por enfermedades del colágeno o por gérmenes oportunistas en pacientes inmunosuprimidos, pues se puede encontrar disminuida antes de que se observen anormalidades en la radiografía del tórax o en las otras PFP. Se usa para seguir la evolución y la respuesta al tratamiento de estas enfermedades, y en los pacientes con EPOC permite diferenciar el enfisema de las otras enfermedades obstructivas, pues en la bronquitis crónica, en el asma y en la bronquiolitis constrictiva no se disminuye.

La capacidad de ejercicio se relaciona con la integridad y el funcionamiento del sistema respiratorio, cardiovascular y músculo-esquelético, y es un reflejo del funcionamiento de estos sistemas. La capacidad de ejercicio se relaciona con la severidad y el pronóstico de la falla cardiaca, de la hipertensión pulmonar, de la EPOC, de la fibrosis pulmonar, y con la calidad de vida de estos pacientes. Se mide idealmente con la prueba de ejercicio cardiopulmonar, que integra la prueba de esfuerzo cardiovascular con medidas de ventilación, intercambio gaseoso, consumo de oxígeno y producción de CO2. Otra prueba es la caminata de seis minutos, prueba sencilla y estandarizada, que no permite el análisis de los diversos componentes del ejercicio, pero cuyo resultado es útil como medida de severidad y pronóstico.