Proyectos llave en mano, ¿solución al problema de salud en América Latina?

Las distintas variables del entorno que enfrenta el hospital de hoy, caracterizado por una alta especialización de los servicios que presta, han generado igualmente la necesidad de especialización en su manejo. El hospital de hoy se ha transformado en una empresa, con estructura, procesos y ambientes propios, para participar de las oportunidades de mercado, sin descartar las amenazas, y en este nuevo escenario aparece la variable de paciente-cliente-usuario, en la que entran en juego otros actores, como las compañías de seguros, los programas de medicina prepagada y, sobre todo, un paciente-cliente mejor informado, con más posibilidades de exigir y con menos diferencia de información frente al médico y al servicio de salud.

Los proyectos hospitalarios de hoy, llámense hospital, clínica, centro o servicio, surgen simplemente como una idea, bien sea porque hay una oportunidad de mercado, porque existe una comunidad desatendida, hay un desarrollo urbanístico nuevo que necesita un recurso de infraestructura de salud, o por fortalecer un proyecto académico o universitario. Una vez esta idea se concreta, los propietarios (individuo, grupo, empresa, sociedad, fundación o gobierno), proceden a la elaboración de un anteproyecto, en el cual se determinan las necesidades que se van a satisfacer, el beneficiario, sus características y la respuesta que dará, las condiciones de operación, los elementos humanos, económicos y materiales que requiere, y como en toda empresa, los costos, gastos, pérdidas o ganancias, ventas, productos, mercancía, mercados y procesos, sin perder nunca de vista su razón de ser: el servicio a la persona enferma. Se debe hacer una evaluación técnica y económica de la iniciativa, y considerar cuáles son los niveles de aporte de capital y de capacidad de endeudamiento, para medir su viabilidad. Además, se debe definir un responsable del proyecto, quien autorizará la ejecución y asignará los recursos presupuestados en los estudios preliminares, antes de pasar a la etapa de planeación.

Agradecemos la información suministrada por Adolfo Moreno, MD, Vicepresidente de American Hospital Management Company; Juan Borjes, de Biomedical International Corp.; David Bensadón, de IBT - International Business & Trade LLC, y Mario Quintero, Director Unidad de Proyectos y Endoscopia, MD International Inc., para la realización de este artículo.

Dependiendo de lo especializado del proyecto final, y para facilitar su manejo, se puede dividir en subproyectos, y para cada uno de ellos hay que definir todas las actividades para su ejecución, asignar responsabilidades y recursos, y determinar su duración. Es fundamental planear todos los procesos administrativos, asistenciales y de apoyo que se requieren para satisfacer las necesidades del paciente. La planeación indicará la inversión en recursos monetarios, de personal y equipos, para ejecutar el proyecto y ponerlo a funcionar hasta por un período mínimo de seis meses. Funciona como un instrumento que muestra la dirección que se va a seguir, puede variar en el curso del proyecto y, en algunos casos, obliga a revaluar los objetivos.

La fase preoperacional moviliza gran cantidad de recursos humanos, financieros y físicos, y resulta en un producto final que puede ser tangible o intangible. Incluye el monitoreo a todos los procesos de construcción, de selección de equipos, de los flujos de ingresos de insumos y equipos, para verificar que sean razonables de acuerdo con la simulación financiera inicial, y no entrar en déficit de capital antes de empezar operaciones. Según sea el tipo de proyecto, esta etapa incluye diversas actividades, algunas de las cuales se enumeran en la Tabla 1

En la fase operativa, la idea concebida empieza a ser una empresa, con todos los retos empresariales de cualquier otro negocio, pero generalmente más exigente. Requiere la contratación de personal médico, paramédico y administrativo, y de proveedores externos, la compra de insumos y consumibles, cuyo precio aumenta entre más especializado sea el servicio que se prestará. Se debe tener en cuenta el servicio local de todas las empresas proveedoras, especialmente para la prestación de servicio técnico y postventa.

Según las necesidades y requerimientos del proyecto, en las fases de preinversión, preoperacional u operativa, grupos internos trabajan en diferentes frentes, por lo que es esencial la dirección, el seguimiento y el control. En algunos casos se precisa que grupos externos expertos realicen determinadas operaciones, y surgen diferentes modalidades de contratación (Tabla 2).

En los proyectos privados, los propietarios usualmente nombran a un director, que elige libremente al contratista; por el contrario, a nivel público se presentan los pliegos de licitación en los diarios oficiales locales, y basados en ellos el contratista presenta una oferta, que será evaluada por un comité. En la mayoría de los casos, las ofertas tienden a ser complejas, por lo que se prefieren formas directas de elección del contratista.

Soluciones llave en mano
En América Latina y el Caribe se ha incrementado la realización de contratos llave en mano (turnkey contract) para la construcción de hospitales completos, unidades de cuidado intensivo y de cirugía, laboratorio, telerradiología, servicios de esterilización y de patología, y manejo de desechos biológicos. La mayoría de ellos incluyen la adquisición de bienes capital que tienen una larga duración y una vida útil de más de 15 a 20 años.

Para las empresas especializadas en el área, esta modalidad de contratación es mucho más que la suma de sus distintos componentes o subproyectos, o la financiación de equipos. La definen mejor como una solución integral, en la que se coordina la interacción entre los distintos subsistemas y componentes del proyecto entero, todo de una sola mano, con lo que se asegura un único interlocutor y mayores beneficios.

En la región, el 80% a 90% de los proyectos hospitalarios los maneja el gobierno. Los contratos llave en mano con entidades públicas representan una solución integral, que beneficia al consumidor --el paciente--, el cual es la razón de ser de la institución de salud y debe ser la prioridad número uno; a la institución de salud; a los ministerios de salud o secretarías de salud y, finalmente, a quien firma las cuentas, que es la secretaria de finanzas o el ministerio de hacienda del país respectivo, ya que la financiación le da un respiro en cuestión de gastos (Tabla 3.)

Estos contratos implican la celebración de un solo y único contrato entre el cliente y el contratista, el cual se ocupará de todo, lo que lleva a una única relación entre el cliente y el contratista. Están fundamentados en la especialización y experiencia del contratista, y en la obligación de este de entregar un proyecto completamente equipado y en perfecto estado de funcionamiento, lo que genera menos problemas al contratar una compañía que conoce el negocio y coordina todo el proyecto. En ellos, el contratista asume la responsabilidad global, frente al cliente, de realizar todas las prestaciones necesarias, coadyuvantes o complementarias del proyecto que se va a ejecutar, y ejerce una influencia decisiva la tecnología implicada en el proyecto que se pretende realizar.

Se recomiendan para la ejecución de proyectos extraordinariamente complejos, públicos y privados, en los que hay un escaso conocimiento de la tecnología y no se cuenta con personal calificado para acometer con eficiencia por lo menos parte de las actividades.

Uno de los problemas reportados en América Latina y otras partes del mundo es la dificultad en encontrar especialistas en un determinado proyecto. El hecho de ser especializado, tener trayectoria y un conocimiento orientado a la ejecución de proyectos hospitalarios, permite al contratante reducir la incertidumbre frente a los retos del futuro. Empresas constructoras de casas, de complejos de desarrollo urbano o de carreteras, que no conocen la legislación y los conceptos de construcción sanitaria, construyen proyectos hospitalarios; esto ocasiona a los inversionistas grandes pérdidas de dinero. Por ejemplo, construyen áreas sin tener en cuenta que se instalarán equipos de gran tamaño, como los de radiología, y hay que tumbar muros, puertas, etc., para poder ingresarlos; además, no tienen en cuenta los blindajes, etc. ¿Cómo obviar ese problema? Exigiendo a las empresas que tengan experiencia y que la demuestren con copias de los contratos, certificaciones de los clientes y comprobando la información suministrada.

Estas empresas trabajan internamente bajo la modalidad de consorcios o uniones temporales, con un socio estratégico local o internacional con experiencia en la ejecución de estos proyectos, y donde hay inmerso un proceso de subcontratación. Un solo ente es el responsable del proyecto entero, y su representante legal es quien firma el contrato. Cada una de las empresas que conforman el consorcio debe tener un representante legal local, y debe emitir las respectivas garantías de seriedad del contrato, manejo de anticipos, de garantía de la construcción o de los equipos médicos, según sea el caso. Habitualmente se exige que cada uno de los integrantes del consorcio tenga el doble de experiencia que la inversión que se va ha realizar, en los últimos tres a cinco años. Es decir, si se trata de un proyecto de cuatro millones de dólares, la experiencia debe ser mínimo de ocho millones, y debe documentarse. (Tabla 4)

La descripción detallada del proyecto se hace durante la ejecución del mismo, y el contratista puede modificarlo siempre y cuando el cliente esté informado, revise o apruebe tales cambios, y siempre que esas modificaciones no alteren las garantías técnicas y de buena obra. Sin embargo, el contratante no tiene participación alguna en la toma de decisiones con respecto a la ejecución, lo que elimina las posibilidades de órdenes de cambio que generan mayores gastos y pérdida de tiempo. El precio no varía durante todo el proyecto, aunque los costos suelen ser más elevados en comparación con los otros tipos de contratos. Las empresas de mediano y gran tamaño, y sobre todo las especializadas y de alta complejidad, deberían contemplar esta opción de contrato, en la que el costo que podría generar la contratación se ve altamente traducido en beneficios, que hacen que prácticamente sea insensible la inversión en la que se incurrió. Es evidente la ventaja de consolidar en un solo contratista todos los servicios de ingeniería, provisión de equipos y construcción, teniendo en cuenta las ventajas de esta modalidad respecto a los costos que puede tener el proyecto, de celebrarse otro tipo de contratación.

Los proyectos hospitalarios se pueden enfrentar a graves problemas financieros. Los hospitales públicos tienen mayor acceso a capital y a líneas de crédito que las entidades privadas. Ciertas empresas prefieren trabajar con entidades públicas latinoamericanas, porque tienen la experiencia suficiente para obtener líneas de crédito, bien sea a través de entidades públicas de Estados Unidos, como el EximBank, o por medio de acuerdos financieros con bancos, compañías de seguros, etc., en diferentes partes del mundo, lo que asegura la inversión. En los proyectos privados, soportados en la imagen, la marca, la confianza que se logra generar con el proyecto, agentes sociales y familias, por ejemplo, hacen contribuciones con figuras como acciones preferenciales y anticipo por pago de servicios clínicos, que no tienen costo financiero y son inclusive garantías de fidelidad de pacientes, y se constituyen en formas interesantes para lograr financiación.

Todo proyecto hospitalario implica una gran inversión en capital humano, económico y financiero, y los márgenes de rentabilidad son pequeños. Como las operaciones se repiten, estos márgenes se van sumando, y de alguna manera dan racionalidad al proyecto de inversión. De ahí que una empresa especializada, con conocimiento, experiencia y herramientas de trabajo probadas en el manejo de una inversión de esas características, tenga la oportunidad de reducir la incertidumbre a través de inversión estratégica, mayor eficiencia en las operaciones diarias, aprovechar las oportunidades del mercado, mejorar los procesos financieros, como contratación y facturación de servicios, gestión de tesorería, manejo de flujos de caja, etc.