Plaquetas inmaduras, una revisión de conceptos

La importancia de las plaquetas en los procesos de hemostasia y trombosis es incontestable y ampliamente estudiada. Sin embargo, el conocimiento de otras funciones atribuidas a las plaquetas y la disponibilidad de nuevos parámetros obtenidos del análisis de la sangre periférica en contadores hematológicos automatizados ha despertado el interés en el estudio y la aplicabilidad de los parámetros plaquetarios en una serie de diferentes condiciones fisiológicas y patológicas.

Esta mini-revisión tiene como objetivo presentar de forma resumida y didáctica algunos puntos relacionados con las plaquetas, enfatizando en las plaquetas inmaduras.

Del megacariocito a la plaqueta

Cuadro 1. El megacariocito

Extensiones citoplasmáticas del megacariocito maduro dan origen a las plaquetas que serán liberadas para la circulación.

Encontrado principalmente en la médula ósea, pero también en los pulmones y bazo.

Es una célula pluripotente.

Tiene núcleo lobulado y citoplasma basofí­lico, conteniendo los mismos organelos presentes en las plaquetas.

Célula poliplóide debido a múltiples replicaciones de su ADN (hasta 128N)

Cuadro 2. Megacariocitos en números

Diámetro: 15 a 25 μm, pudiendo llegar a más de 100 μm

Volumen: 65000 a 100000 fL

1 megacariocito maduro puede producir más de 2.000 plaquetas.

De la "stem cell" hasta la producción de plaquetas: 10 dí­as.

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Papel de la Trombopoyetina (TPO) en la producción plaquetaria TPO: citocina que regula la producción de las plaquetas, actuando en todas las etapas de la trombocitopoyesis. Se produce en el hí­gado, los riñones y la médula ósea. Las células madre, los progenitores de megacariocitos, los megacariocitos y las plaquetas expresan un receptor especí­fico para la TPO. Otras citocinas que participan en la trombopoyesis: IL-3, IL-6, IL-11, factor de crecimiento de granulocitos y monocitos (GM-CSF), entre otras.

Cuadro 3. La plaqueta

Forma discoide, irregular, finamente granulada.

Membrana plasmática: trilaminar, conteniendo lí­pidos y glicoproteí­nas (GPIa, Ib, IIb / IIIa, entre otras) que son importantes en los procesos de adhesión y agregación plaquetaria que inician la formación del coágulo.

Sistema canalicular: los productos liberados por los gránulos y otros orgánulos por ese sistema.

Bajo la membrana externa, una red de microtúbulos probablemente es responsable del mantenimiento de la forma discoide.

Compone además el citoesqueleto de las plaquetas, estructuras microfilamentosas ricas en actina.

Cuadro 4. Plaquetas en números

Diámetro: 1 a 3 μm

Volumen: 7 a 11 fL

En la circulación sanguí­nea: de 150 a 400x109 plaquetas / L

Vida media: ≈ 10 dí­as

En un adulto en condiciones normales se producen alrededor de 1x1011 plaquetas / dí­a o 1,2 x 106 / segundo.

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Funciones de las plaquetas

La función principal de la plaqueta está relacionada con los procesos de hemostasia y trombosis, pero también es un componente importante de la respuesta inmune. Esto es porque la plaqueta expresa una gran variedad de receptores y moléculas de adhesión en su superficie y posee numerosos gránulos que almacenan mediadores, como factores de la coagulación, factores angiogénicos, moléculas de adhesión, citocinas y quimiocinas.

El uso de los nuevos parámetros plaquetarios relacionados con el tamaño y el grado de inmadurez de las plaquetas puede proporcionar información importante sobre la respuesta medular a las plaquetopenias"

Posee tres tipos de gránulos: gránulos α, gránulos densos y lisosomas. Los gránulos α son los más abundantes, son rápidamente externalizados y contienen P-selectina, que promueve la interacción entre plaquetas, leucocitos, proteí­nas plasmáticas y la pared de los vasos. También produce el factor plaquetario 4 (PF4) y la β-tromboglobulina-F (NAP2), que son capaces de activar y reclutar células a los lugares de inflamación. Los gránulos densos contienen ADP, ATP y serotonina. Los lisosomas contienen proteasas, glicosidasas y proteí­nas catiónicas (elastasa, colagenasa y β-glucoronidasa) con propiedad bactericida.

Así­, aunque sea una partí­cula de pequeña dimensión, tiene la capacidad de participar de varios procesos, resumidos en la siguiente información.

Cuadro 5. Funciones de la plaqueta

Mantenimiento de la hemostasia

• Adhesión, activación, agregación

• Secreción

• Actividad procoagulante

• Retracción del coágulo

• Reparación del tejido

Respuesta inflamatoria

• Plaquetas modulan la actividad de:

- neutrófilos (fagocitosis y "burst" oxidativo)

- endotelio (expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas)

- linfocitos

• Adhieren a leucocitos y facilitan su reclutamiento a los sitios dañados

Respuesta inmune

• Captura y secuestro de patógenos en la circulación

• Eliminación de las células infectadas

Trombocitopenias

Definición: plaquetas <150 x 109 / L

Tres mecanismos principales pueden causar las trombocitopenias:

1. Disminución de la producción: puede ser heredada o adquirida.

1.1. Heredadas: anemia de Fanconi, Anomalí­a de May-Hegglin, S. de Alport; S. de Wiskott-Aldrich, S. de la plaqueta gris.

1.2. Adquiridas: compromiso de células precursoras o del microambiente medular, consecuentes a quimioterapia o radioterapia, enfermedades hematológicas, metástasis.

- infecciones: bacterianas, virales y parasitarias

- deficiencias nutricionales: deficiencia de Vit. B12 y ácido fólico, alcoholismo

2. Por aumento de consumo o menor supervivencia.

2.1. Mecanismos inmunes: autoinmunes, asociados a infecciones, drogas

2.2. Aumento de consumo: Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), Sí­ndrome Hemolí­tico Urémico, Púrpura trombocitopénica Inmune (PTI).

3. Alteraciones en la distribución: cirrosis con hipertensión hepática, enfermedad de Gaucher, secuestro esplénico, infecciones con esplenomegalia, hiperesplenismo.

¿Cómo los nuevos parámetros pueden ayudar en el diagnóstico de las alteraciones plaquetarias?

Las plaquetas nuevas, recién liberadas de la médula tienen un volumen mayor que las plaquetas maduras y contienen niveles más altos de ARNm. Estas dos caracterí­sticas posibilitan que las plaquetas jóvenes se identifiquen y, como los reticulocitos en relación con la serie roja, proporcionen información en tiempo real de la actividad megacariocí­tica.
Son dos parámetros principales: volumen de plaquetas medias (VPM) y fracción de plaquetas (IPF)

Volumen plaquetario medio

Este gráfico ilustra cómo se obtiene el VPM en los equipos de Sysmex, a partir de la distribución de las plaquetas de acuerdo con el volumen. El P-LCR corresponde a las plaquetas con más de 12 fL y su cantidad es calculada en relación con la población total de plaquetas, de ahí­ que su valor sea reportado en porcentaje.

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Acerca del VPM

- Corresponde al VCM (volumen corpuscular medio) de la serie roja.

- Plaquetas más jóvenes tienen un volumen mayor que las plaquetas maduras. Por lo tanto, cuanto mayor sea el VPM se presume que el número de plaquetas jóvenes en la circulación es elevado, lo que refleja una mayor actividad megacariocí­tica.

- Cuanto mayor es la plaqueta mayor la reactividad y la producción de factores trombogénicos.

- Hay una relación entre la ploidia de los megacariocitos y el VPM.

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Aplicaciones clí­nicas del VPM

1. Trombocitopenia hiperdestructiva: VPM ↑

Ejemplos: - Púrpura trombocitopénica inmune, CIVD

2. Trombocitopenia hipoproductiva: VPM ↓ - leucemias agudas, aplasia medular, quimio o radioterapia.

3. Monitoreo de la recuperación en las trombocitopenias.

4. Factor de riesgo para infarto de miocardio: VPM ↑

5. Complicaciones vasculares en la diabetes: VPM ↑

6. Indicador de la activación plaquetaria como factor de riesgo de accidentes cerebrales isquémicos.

IPF = Fracción de plaquetas inmaduras

Las plaquetas inmaduras pueden ser identificadas usando una tinción especí­fica para ARN, de ahí­ se conocen como plaquetas reticuladas. Estas plaquetas inmaduras permanecen en la circulación durante 24 a 36 horas, cuando progresivamente tienen su ARN degradado y su volumen disminuido, caracterí­sticos de la plaqueta madura.

24 a 36 horas permanecen en la circulación las plaquetas inmaduras

Los equipos de Sysmex utilizan citometrí­a de flujo y tinciones de ácidos nucleicos que penetran en las células y las colorean. Cuando las plaquetas con tinción pasan a través de un haz de láser, provocan una dispersión de luz que va a dimensionar el volumen de la célula y, por la intensidad de fluorescencia, el contenido de ARN será medido. Cuanto más inmadura la plaqueta aumenta la intensidad de fluorescencia. En el esquema siguiente vemos que la fracción de plaquetas inmaduras (IPF) corresponde a la suma de las plaquetas con media y alta fluorescencia.

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El número de plaquetas inmaduras está relacionado con la trombopoyesis:

↑trombopoyesis →↑ IPF

↓trombopoyesis →↓ IPF

Por esta caracterí­stica, la cuantificación de las plaquetas inmaduras es bastante útil en la diferenciación de las trombocitopenias derivadas de destrucción plaquetaria periférica o pérdida aguda de sangre (↑ de IPF) de aquellas causadas por una insuficiencia medular, como hipoplasia o aplasia de médula o acción de quimioterapia (↓ de IPF).

¿Cuál es la ventaja de la determinación del IPF con relación al VPM?

La principal ventaja es que los cambios del IPF preceden a los del VPM, proporcionando informaciones referentes a la megacariocitopoyesis más precozmente que el VPM y el recuento absoluto de plaquetas. El VPM, como el VCM, se calcula a partir de una población de células de diferentes edades y es un valor medio, mientras que el IPF mide el número de plaquetas recién liberadas de la médula ósea. Como la plaqueta permanece inmadura por hasta 36 horas, su recuento refleja lo que está ocurriendo en la médula ósea en tiempo real, similar a lo que sucede con los reticulocitos en relación a la serie roja.

Cuadro 6. Aplicaciones clí­nicas de la determinación del IPF

Algunos ejemplos en la literatura:

1. Diagnóstico y monitoreo de trombocitopenias

- Briggs C et al. Assessment of Immature Platelet Fraction (IPF) in peripheral thrombocitopenia. Brit J Haematol 2004; 126:93-99. En los pacientes con PTI (n = 22) - promedio el 22,3% (rango 9,2-33, en el grupo de los sujetos sanos - promedio 3,4% (rango 1,1 -6,1%), en pacientes con PTI (n = 22) - promedio 22,3% (rango 9,2-33, 1%) y TTP (n = 11) - promedio 17,2% (rango 11,2-30,9%)

- Kickler T et al. A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia. Am J Clin Pathol 2006, 125:282-287. Compararon un grupo de individuos sanos - n = 80, IPF promedio 3,1% (1,0-7,0%), con individuos con plaquetopenia por diferentes causas, con valores significativamente superiores de IPF en relación con lo normal.

2. Indicador de recuperación medular después de mielosupresión en procedimientos de trasplante o tratamiento con quimioterapia.

- Zucker ML et al. Immature platelet fraction as a predictor of platelet recovery following hematopoietic progenitor cell transplantation. Lab Hematol 2006; 12:125-130. El aumento del número de IPF precedió tres dí­as la elevación del recuento de plaquetas y cuatro dí­as el aumento del número de neutrófilos, mostrando ser un indicador precoz de la recuperación medular después del trasplante.

3. Auxiliar en la indicación de la necesidad transfusional de plaquetas

- Briggs C et al. Immature platelet fraction measurement: a future guide to platelet transfusion requirement after haematopoietic stem cell transplantaion. Transf Med 2006; 118:463-469.

Hasta el momento no existe un consenso en la literatura sobre los valores de referencia del IPF. En la siguiente información se citan algunos estudios al respecto. En general vemos que los valores varí­an de 0,4 a 8,0%. Así­, lo ideal es que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia.

Cuadro 7. Valores de referencia del IPF

Briggs et al (2004), n = 50: 1,1 - 6,1%

Jung et al (2010), n = 2039: media del 2,1%, del 0,5-3,2% para las mujeres y del 0,4-3,0% para los hombres./td>

Tomé et al (datos no publicados), n = 158 - población brasileña: 1,1-8,0%

Takami et al (2007), n = 82: 2,0 ± 1,1 y% (0,5-5,7%)

Abe et al (2006), el 3,3% (1,0-10,3%)

Kickler T et al (2006), n = 80, IPF promedio 3,1% (1,0-7,0%)

Conclusiones

Las plaquetas tienen una función importante en la inmunidad y en la respuesta inflamatoria, además de la hemostasia y la trombosis. El uso de los nuevos parámetros plaquetarios relacionados con el tamaño y el grado de inmadurez de las plaquetas puede proporcionar información importante sobre la respuesta medular a las plaquetopenias. Se deben alentar nuevos estudios para ampliar las posibilidades potenciales de estos nuevos í­ndices.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial de la Profesora Dra. Helena Z. W. Grotto, y de Sysmex América Latina y el Caribe para este artí­culo. 

Artí­culo proveniente de la edición impresa de Octubre - Noviembre de 2018 de El Hospital con el código EH1018LABPLA