Neuroendoscopia intraventricular

Con el objetivo de minimizar el trauma quirúrgico, los llamados procedimientos neuroquirúrgicos mínimamente invasivos han ganado popularidad. En los años anteriores, la neuroendoscopia ha experimentado un renacimiento luego del desarrollo de convenientes endoscopios rígidos y flexibles, fibroendoscopios, dirigibles.

El refinamiento de instrumentos auxiliares, como fórceps, tijeras, disectores, electrocirugía o tecnología láser, ha abierto un nuevo espectro de intervenciones neuroendoscópicas, tanto en el espacio intracranial como en el intraespinal. El sistema ventricular, como un espacio intracranial preformado, está predestinado para intervenciones neuroendoscópicas. Las indicaciones quirúrgicas son ahora bien definidas y estandarizadas. La hidrocefalia obstructiva, los quistes intracraneanos y los tumores intraventriculares son patologías típicas que pueden ser diagnosticadas y curadas utilizando técnicas neuroendoscópicas.

1. Hidrocefalia obstructiva
La hidrocefalia obstructiva puede ser causada por estenosis congénita del acueducto, lesiones quísticas o sólidas intra o periventriculares que ocupan espacio o hematomas. La terapia convencional es la colocación de un sistema de derivación de LCR. La ventaja de los sistemas de derivación es la rápida reducción de los síntomas clínicos relacionados con elevada presión intracraneana. En general, existen bajas tasas de complicación peri y post-operatorias, sin embargo, las complicaciones en el seguimiento a largo plazo luego de la colocación de la derivación como disfunción de la válvula, exceso de drenaje o síndrome de colapso ventricular, son frecuentes.

Para evitar estas complicaciones, se han utilizado recientemente intervenciones neuroendoscópicas con las conocidas "técnicas de derivación interna" como la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (VETV), cisto-ventriculostomía y la cisto-ventrículo-cisternostomía, con buenos resultados. La VETV es el método de elección en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva.

Técnica quirúrgica
Se pueden utilizar tanto endoscopios rígidos como flexibles. En raros casos con distorsión de las marcas anatómicas de referencia, es prudente planear el abordaje con la ayuda de neuronavegación. Luego de la trepanación precoronal con taladro, el endoscopio es guiado a través del foramen de Monro hacia el piso del tercer ventrículo. El piso se abre con técnica roma o con la ayuda de dispositivos de electrocoagulación. El estoma artificial es ensanchado utilizando un catéter de balón. Una vez la ventriculostomía es creada (diámetro aproximado de 6mm), la fosa interpeduncularis es inspeccionada y si está presente, la membrana de Liliequist debe ser abierta para garantizar la libre circulación de LCR.

Resultados
La tasa de éxito operatorio de la VETV (independiente de la derivación) es de aproximadamente 80%, la morbilidad operatoria es del 6% y la mortalidad operatoria menor al 1%. En raros casos (2%) la ventriculostomía se puede ocluir de nuevo, lo cual es una indicación para repetir la VETV [1].

2. Lesiones quísticas intraventriculares
Las técnicas neuroendoscópicas permiten a los neurocirujanos manejar las lesiones quisticas interventriculares con una técnica mínimamente invasiva. Este grupo de procesos que ocupan espacio incluye los quistes coloides, aracnoideos, porencefálicos, pineales, y de la bolsa de Rathke, craniofaringiomas quisticos, y tumores malignos con componentes quísticos. Considerando la morbilidad y mortalidad operatoria de los abordajes estereotácticos a las lesiones, la cirugía endoscópica provee el resultado más seguro debido a la inspección directa de la vascularización de la membrana del quiste y la consistencia de los contenidos. Tanto el tratamiento definitivo como paliativo puede ser logrado utilizando técnicas neuroendoscópicas, dependiendo del diagnóstico histopatológico y el objetivo de la intervención terapéutica. En contraste con el quiste parenquimatoso benigno (quiste coloide, aracnoideo, y de la bolsa de Rathke), la reducción de volumen de los astrocitomas anaplásicos quisticos y de los glioblastomas así como de las metástasis, puede lograrse mediante procedimientos endoscópicos en combinación con sistemas de reservorio.

Técnica quirúrgica
La planeación de neuronavegación pre e intra quirúrgica es esencial. Con la ayuda de una guía de marco (armazón) estereotáctico o un sistema de neuronavegación, el acceso a la lesión puede ser alcanzado rápidamente y con gran precisión. El endoscopio es avanzado a través de un simple agujero perforado para abordar el quiste. Luego de la exposición de la superficie de la lesión, se coagulan los pequeños vasos; se abre la membrana utilizando unos forceps bipolares multipropósito. El contenido es aspirado y la cápsula quística restante es vaporizada. En casos de quistes pineales, donde el quiste se localiza en la parte posterior del tercer ventrículo, un endoscopio flexible es útil para abordar la lesión. Utilizando el mismo abordaje, las vías de LCR obstruidas pueden ser restauradas y como consecuencia, la elevada presión intracraneal disminuye.

Resultados
140 pacientes con lesiones intracerebrales quísticas que ocupan espacio fueron operados utilizando técnicas con armazón estereotáctico o técnicas neuroendoscópicas sin armazón. La morbilidad operatoria fue de 3.1%, no hubo mortalidad operatoria [2,3].

3. Tumores intraventriculares sólidos
Los tumores intraventriculares sólidos son adecuados para intervenciones neuroendoscópicas. La biopsia endoscópica del espacio ocupado histopatológicamente no claro debe ser preferida en vez de la punción estereotáctica "ciega". Especialmente alrededor del foramen de Monro y en la región pineal, la biopsia endoscópica tiene algunas ventajas notables. Utilizando el abordaje endoscópico, los vasos ventriculares y estructuras funcionales importantes (trígono o fornix, comisura posterior) pueden ser evitados. Además de esto, las hemorragias post biopsia pueden ser directamente reconocidas, lo que permite la hemostasis inmediata. La diferenciación macroscópica intraoperatoria entre el tejido cerebral normal y patológico es posible, lo que aumenta la fidelidad del diagnóstico histopatológico.

En raros casos de tumores intraventriculares con un tamaño menor de 2cm de diámetro, es posible realizar una resección completa.

Técnica operatoria
La técnica operatoria de la resección endoscópica o biopsia de tumores intra o periventriculares es casi la misma descrita anteriormente.

Resultados
La morbilidad operatoria es del 1%, la mortalidad operatoria es menor a 1%. La confiabilidad del diagnóstico histopatológico es del 92% [4].

Conclusión
En conclusión, la combinación de neuroendoscopia y neuronavegación, especialmente la adaptación a la tecnología robótica, llevará a mayor progreso en la neuroendoscopia intraventricular. En el momento, la ventriculoscopia virtual está en sus comienzos, para el futuro ayudará a simplificar la planeación preoperatoria y la realización de intervenciones neuroendoscópicas.