Neurocirugía funcional, estereotaxia y radiocirugía

La neurocirugía funcional tiene como principio modificar un síntoma neurológico con base en el entendimiento de su fisiopatología. Este tipo de cirugía requiere para su éxito entender cómo se produce cada síntoma o signo, independientemente de su etiología y es utilizada para modificar los trastornos del movimiento, controlar las crisis epilépticas, la espasticidad, disminuir el dolor crónico o los síntomas psiquiátricos. Al adquirir mayor conocimiento sobre los sistemas o circuitos neuronales y de neurotransmisores el neurocirujano puede intervenir con procedimientos puntuales en sitios anatómicamente específicos.

Por otra parte, la neurocirugía funcional se ha ligado casi por naturaleza a la estereotaxia, esto es, un concepto físico-matemático de coordenadas cartesianas aplicado en neurocirugía, mediante procedimientos poco invasivos, ideales para la neurocirugía funcional que siempre trata de restablecer "el equilibrio perdido" (figura 1) sin ocasionar otros trastornos.

La neurocirugía estereotáxica localiza una estructura subcortical por medio de tres coordenadas cartesianas; esta técnica tenía como objetivos efectuar registros eléctricos o lesiones circunscritas en sistemas neuronales específicos, pero actualmente permite no sólo captar la actividad de grupos neuronales intracerebrales o disminuir la acción de circuitos alterados (sistema límbico, circuito cortico-estriato-tálamo-cortical, sistemas algésicos, etc.), sino que también hace posible modular la actividad neuronal (activar o inhibir) por medio de la liberación circunscrita de corriente eléctrica con diferentes parámetros de amplitud de voltaje, frecuencia de disparo o programas de neuromodulación.

Desde los años 80 se han colocado electrodos de variadas formas sobre la superficie de la médula espinal y en la profundidad o la superficie del cerebro; además, se han desarrollado sistemas tecnológicos que permiten mantener crónicamente útil el alivio de los síntomas (figura 2) .

Actualmente los neurocirujanos funcionales y estereotáxicos se integran en equipos con neurólogos, neuropsicólogos, electroencefalografistas, ingenieros en computación, técnicos en electroencefalografía y neurofisiología clínica, ya que su trabajo no se circunscribe a la sala de operaciones para estereotaxia, sino que se extiende a la tomografía computarizada, a la resonancia magnética y a la angiografía. También es importante para esta área de la neurocirugía contar con laboratorios de electrofisiología y sistemas de registro video-EEG y microelectrodos. La parte culminante del desarrollo de este tipo de unidades se alcanza cuando un servicio así integrado puede establecer un nexo de investigación básica en modelos animales.

La neurocirugía funcional y la estereotaxia están estructuradas en diferentes tipos de clínicas que tienen como objetivo reunir por grupos a pacientes con determinadas enfermedades con el fin de establecer diagnósticos y tratamientos oportunos. Dichas clínicas se dividen de la siguiente manera:

Clínica de movimientos anormales. En esta clínica los pacientes que se atienden son aquellos con enfermedad de Parkinson, con temblor esencial y, en menor grado, pacientes con discinecias, distonías (movimientos aberrantes de las extremidades o cabeza) o corea.

La clínica recibe a los pacientes y se da el tratamiento farmacológico conveniente una vez establecido el diagnóstico. Algunos son referidos por otros médicos y otros acuden por iniciativa propia al agotarse las posibilidades de ser tratados médicamente. Cuando esto ocurre, la clínica se enfoca en elegir pacientes candidatos a someterse a una intervención quirúrgica y se establece el tipo de cirugía que se efectuará, ya que pueden realizarse procedimientos enfocados en lesionar áreas del cerebro (subtálamo, tálamo o globo pálido) (figura 3) o intervenciones para estimular eléctricamente dichas áreas mediante la introducción de un electrodo conectado a una pila que se coloca por debajo de la piel. La neuromodulación envía pulsos de electricidad para suprimir el temblor y mejorar la rigidez o disminuir la velocidad de los movimientos.

En nuestro país, México, el padecimiento que más frecuentemente se atiende es la enfermedad de Parkinson.

Clinica de epilepsia. Esta clínica tiene como fin el estudio de los pacientes que presentan crisis convulsivas y no convulsivas de difícil manejo y que, por lo tanto, no responden al tratamiento convencional con medicamentos. Primero se hace una selección de todos aquellos candidatos a cirugía; en una segunda etapa se identifica, mediante un protocolo estricto de pruebas neurofisiológicas, el foco que produce crisis y, finalmente, se realiza la cirugía con un seguimiento postoperatorio cuidadoso para incorporar al paciente a una actividad normal lo antes posible.

Dentro del estudio neurofisiológico realizado a estos pacientes se encuentra la combinación de elementos utilizados tradicionalmente, tales como el electroencefalograma de superficie, potenciales evocados en conjunto con el empleo de técnicas más sofisticadas, como el registro de electrodos y mallas colocadas quirúrgicamente entre el cerebro y la duramadre para localizar la ubicación del o los focos epileptogénicos, es decir, los sitios que provocan las crisis epilépticas.

A través de estas formas precisas de identificación se realiza la cirugía necesaria, ya sean procedimientos de lesión o de neuroestimulación. Los primeros se refieren a aquellos en los cuales se quita el foco mediante el corte de una parte del cerebro, como la resección del lóbulo temporal, del cuerpo calloso o de otras áreas; por su parte, la neuroestimulación es, sin lugar a dudas, una de las "puntas de lanza" de la investigación clínica nacional e internacional, en la cual se emplean electrodos para estimular el núcleo centro mediano en una zona profunda del cerebro llamada tálamo. En un seguimiento a largo plazo se ha comprobado que esta estimulación ha conseguido disminuir, entre 80 y 100% el número de crisis en pacientes que sufrían hasta 1,000 crisis mensuales, con lo cual se logra que los pacientes se reincorporen a su vida funcional.

Clínica del dolor. El objetivo de una clínica de este tipo es atender a pacientes que responden inadecuadamente a los medicamentos que controlan el dolor y que han sido valorados previamente por servicios de algología, neurocirugía, neurología y psiquiatría; aquellos pacientes que han sido operados por dolor radicular (nervios atrapados) en múltiples ocasiones y que continúan con dolor; pacientes con dolor por neuralgias trigémino o bien con dolores atípicos e incapacitantes.

El tratamiento quirúrgico está encaminado, como cualquier otro procedimiento de la neurocirugía funcional, a reducir el síntoma principal: el dolor. Se ha realizado el bloqueo de diferentes nervios por medio de radiofrecuencia o bien el corte de las raíces nerviosas a su entrada en la médula espinal. Se ha tenido un buen resultado con la estimulación eléctrica de la corteza motora o la médula espinal, dependiendo del tipo clínico de dolor y su localización. También se implantan bombas de infusión de analgésicos para el tratamiento de dolor generalizado por osteoartrosis, neuropatías, mielopatías y lesiones postraumáticas.

Clínica de radiocirugía. La radiocirugía combina las técnicas de la neurocirugía estereotáxica y las de la radioterapia, y consiste en aplicar dosis altas de radiación ionizante con alta precisión en estructuras cerebrales previamente determinadas. La radiación es "enfocada" hacia los espacios ocupados por tumores, malformaciones o a estructuras cerebrales funcionales; su efecto es máximo en donde ocurre la confluencia de los haces y prácticamente nulo en los sitios por donde pasa.

En la actualidad se emplea esta nueva tecnología con un acelerador lineal para tratar tumores benignos como meningiomas, neurinomas y malformaciones arteriovenosas; cierto tipo de tumores malignos como las metástasis cerebrales y los gliomas también pueden ser beneficiados con la radiocirugía. El objetivo en este tipo de tratamiento es el control del crecimiento y la reducción del volumen tumoral; además, actualmente muchos centros internacionales han empezado a utilizar esta modalidad de tratamiento en casos selectos de epilepsia, dolor, enfermedad de Parkinson y trastornos psiquiátricos.

La clínica de radiocirugía está integrada por neurocirujanos, radioterapeutas, especialistas en imágenes diagnósticas y físicos médicos, todos ellos con amplia experiencia clínica y respaldo académico.

Clínica de biopsias. En algunos tumores y entidades infecciosas que por su localización cerebral o su tamaño hacen difícil el abordaje quirúrgico convencional, es preciso realizar biopsias guiadas por técnicas estereotácticas. Esta clínica tiene como objetivo brindar un apoyo inmediato al diagnóstico por un procedimiento mínimo invasivo que se apoya en los servicios de neurorradiología, citología/patología y radioterapia.

Clínica de psicocirugía. La neurocirugía psiquiátrica ha permitido ayudar a pacientes psiquiátricos que, a pesar de la gran variedad de medicación existente, no han podido ser controlados.

En los años 30 del siglo pasado se inició un movimiento científico que permitió mejorar las condiciones deplorables de los pacientes psiquiátricos crónicos de difícil control mediante el desarrollo de una de las áreas más excitantes y difíciles de la neurocirugía funcional y estereotáxica, la denominada psicocirugía o neurocirugía psiquiátrica. Infortunadamente la falta de control y un exceso en la indicación de estos procedimientos quirúrgicos llevó a esta disciplina a producir complicaciones, como falta de motivación, epilepsia o disminución de las funciones cognitivas, y la llegada de los antipsicóticos finalmente hizo que esta área de la neurocirugía se estancara.

Hace cinco años aproximadamente se ha reiniciado una nueva oleada de estudios y aproximaciones clínicas para el tratamiento de la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo, la enfermedad de Tourette y el trastorno impulsivo-agresivo, auxiliándose con sistemas tecnológicos como la neuromodulación, la radiocirugía, la resonancia magnética funcional y el PET-CT

México es considerado hoy como uno de los países donde existen grupos bien integrados de psiquiatras, neurólogos, neuropsicólogos y neurocirujanos que atienden exitosamente casos que han sido evaluados por el tamiz de un Comité de Ética.

Clínica de espasticidad. Con base en la experiencia dentro del campo de la neurocirugía funcional se ha implementando esta clínica, cuyo fin es mejorar la movilidad de los pacientes que cursan con afecciones tales como parálisis cerebral infantil, secuelas postraumáticas, pacientes con esclerosis múltiple o enfermedades neurodegenerativas.

Los tratamientos que se deben seguir en estos casos son: la infusión de medicamentos dentro del espacio subaracnoideo mediante bombas de infusión, el corte de las raíces de los nervios motores, además del uso de la neuroestimulación epidural o en el globo pálido.

La neurocirugía funcional y la estereotaxia se han desarrollado siempre a la par pero guardando su independencia. La naturaleza de estas disciplinas también las ha asociado a la investigación animal y a los ensayos clínicos, además de encontrarse en un campo del conocimiento que involucra la biología, las matemáticas y la física.

El perfil del neurocirujano funcional y estereotáxico demanda no sólo una actualización médica, ya que con frecuencia requiere adquirir conocimientos sobre la tecnología más moderna, su reto es establecer un nexo con la atención de los pacientes. Considero que la difusión de estas áreas emergentes del quehacer médico contribuirán a mejorar la atención del paciente y la comunicación con la sociedad. Así pues, esperamos haber cumplido nuestro objetivo.