Modernización de tecnologías en la unidad de cuidados intensivos en Colombia

Los avances tecnológicos han sido una constante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desde su origen, la cual ha estado a la vanguardia en aspectos innovadores como la monitoria hemodinámica, neurológica, uso de pruebas diagnósticas, etc. Esto ha permitido ofrecer un panorama más halagador del curso de la enfermedad y orientar la terapéutica con mejores desenlaces y un buen balance en evaluaciones de costo-efectividad [1], con un enfoque de seguridad como norte conductor, así­ como una aproximación humanizada al paciente y la familia, que son la razón de ser de todos estos avances, el ser humano.

Es así­ como varias tareas realizadas con la fuerza del trabajo humano son hechas por las máquinas a partir de los avances de la ciencia en el siglo XVIII y que tuvieron un aceleramiento en su aplicación en la medicina durante la primera y segunda guerra mundial. Y a partir de allí­, el despliegue tecnológico, conducente al nacimiento y desarrollo del cuidado intensivo, con la implementación de la ventilación con presión positiva en 1954 [2].

El desarrollo de esas herramientas ha facilitado la toma de decisiones en la cabecera del paciente, pero no pueden prescindir del factor humano como componente principal de la atención hospitalaria en la UCI. Son llamativos los avances en monitorización cardí­aca, desde el catéter de Swan-Ganz hasta técnicas menos invasivas como la bioimpedancia cardí­aca o corporal total para la evaluación del agua corporal total y la masa libre de grasa, así­ como su distribución. La telemetrí­a, el computador, el celular, tienen grandes ventajas, incluso en el seguimiento del paciente, pero se debe controlar el riesgo de alejarse de la interacción con el paciente [3].

La ecografí­a es otra tecnologí­a que se ha acercado a la cabecera del paciente así­ como algunas pruebas diagnósticas (Point of Care) que permiten el resultado inmediato. En el primer caso, la ecografí­a pulmonar o para los accesos vasculares, así­ como para la valoración del estado nutricional de los pacientes, ha llenado brechas o puntos ciegos en el cuidado de estos pacientes ya que no se les puede medir el peso en la unidad.

Las tecnologí­as duras son introducidas, en ocasiones sin la suficiente evaluación de sus beneficios, por lo cual no se debe olvidar que es la tecnologí­a la que contribuye a la atención y por lo que no debe convertirse en el objetivo del cuidado. En su justa proporción, puede permitir mejorar la seguridad del paciente mediante un cuidado con excelencia [4].

Son múltiples las aplicaciones (App) que se encuentran en los dispositivos móviles o en la red, que ayudan a evaluar o tomar decisiones clí­nicas, como el cálculo de puntajes de severidad o riesgo, algunos de ellos con fórmulas complejas que no se emplearí­an de manera generalizada si no se contara con estas ayudas. Aun así­, la historia clí­nica digital ha sido lenta en el camino de convertirse en uno de los principales propósitos iniciales para lo que fue diseñada a principios de los años noventa, y más que un procesador de texto [5], debe convertirse en grandes bases (Big Data) de datos de pacientes homogeneizados para la gestión clí­nica y la investigación en salud, como ha sido la experiencia reciente en Brasil, a la cual se une Colombia a través de la AMCI (Asociación Colombiana de Medicina Crí­tica y Cuidado Intensivo) [6,7].

Por otro lado, hay grandes diferencias en los costos de las UCI entre Estados Unidos, Europa y Latinoamérica. Un dí­a de estancia en cuidado intensivo en Colombia tiene un valor de $412 dólares, a marzo del 2017. Esto no incluye medicamentos ni procedimientos o insumos y se basa en las tarifas del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) en Colombia, el cual es el parámetro de referencia para las instituciones públicas, pero en las entidades privadas se negocia de forma más liberal con descuentos hasta del 30 % por debajo. Un dí­a de estancia en cuidado intensivo en Estados Unidos cuesta $1.500 dólares [8]. “Todos quieren la calidad, pero pocos están dispuestos a pagar por ella”. Aun así­ los gastos de operación se calculan según parámetros similares para la adquisición de tecnologí­a, que incluso puede tener mayores impuestos de importación, y de funcionamiento. Entonces, ¿cómo se disminuyen los costos? Probablemente a costa de la calidad y el talento humano. Además, eso significa una baja capacidad para la renovación tecnológica.

A este respecto, en la UCI se requiere personal altamente entrenado, especializado y con educación continuada para mantener los estándares de excelencia. Sin embargo, no es fácil su vinculación debido a la gran escasez, la falta de polí­ticas de incentivos para la formación en esta área (mayor trabajo, igual sueldo) y la inestabilidad laboral en Colombia. En un estudio realizado en este paí­s, se encontró que son pocas las instituciones de educación superior (IES) que ofrecen programas en niveles de estudios de postgrado tanto a médicos como de enfermeras y terapeutas, lo cual contribuye a la escasez del talento humano especializado [9,10]. Aun así­, las camas de cuidado intensivo se han multiplicado, incluso en áreas donde no se cuenta con este recurso primordial para la calidad [11].

A pesar de estas diferencias abismales con los paí­ses más ricos, en Colombia se han adoptado los mismos parámetros de calidad establecidos por la JCAHCC (Joint Commission: Acreditation Health Care Certification). Además, el Estado se ha comprometido con la calidad de la atención en salud, la humanización y la seguridad del paciente a través de su normatividad. Pese a ello, los estándares en la calidad del recurso humano que atiende en cuidado intensivo no llegan a los mí­nimos reconocidos internacionalmente para obtener los mismos buenos resultados. Como reveló el estudio mencionado, en la mayorí­a de las UCI no se cuenta con un intensivista, ni siquiera como coordinador que lidere el enfoque de atención de los pacientes más graves [10,11], en contraste con algunos de los postulados planteados por autores brasileños en un número previo de esta revista [1]. Una UCI sin intensivista es como un avión sin piloto.

Los costos en cuidado intensivo aumentaron en Estados Unidos entre 2000 y 2005 de 56,6 a 81,7 billones de dólares, lo cual representa el 13,4 % de los costos hospitalarios, el 4,1 % de los gastos en salud y el 0,66 % del producto interno bruto [8,12]. En ese paí­s se registran más de 5 millones de ingresos anuales a las unidades de cuidado intensivo y las primeras causas son por falla respiratoria, cuidado postoperatorio, enfermedad cardiaca isquémica, sepsis y falla cardiaca. Los pacientes mayores de 85 años se incrementaron de 4,1 a 6,9 % entre 1991 y 2004. En ese paí­s se cuenta con 5.795 hospitales con un total de 944.277 camas. Todos los hospitales de agudos cuentan con una UCI al menos y se atienden 55.000 pacientes crí­ticos diariamente en 67.357 camas de UCI de adultos y 4.044 camas en 337 unidades pediátricas. La oferta de cuidado intensivo neonatal es mayor, con 20.000 camas en 1.500 unidades [13]. Los estudios han demostrado que la estancia en la UCI, al igual que la mortalidad, es menor cuando la atención es liderada por un intensivista (6,1 vs 9,3 dí­as), [14,15]. La principal causa de mortalidad es disfunción orgánica múltiple, seguida de sepsis.

En cuanto al recurso humano, se cuenta con 10.360 intensivistas y 503.124 enfermeras de cuidado crí­tico. Se calcula que tendrán un déficit del 35 % en el número de intensivistas para el 2020, a pesar de que el número de aplicaciones para ingresar al programa de subespecialidad en cuidado intensivo ha aumentado desde el 2004. El promedio de salario base se puede comparar con el cálculo del promedio para Colombia [16].

El número de camas de UCI ha aumentado dramáticamente en Colombia de forma heterogénea, principalmente bajo consideraciones de mercado (rentabilidad) y sin tener en cuenta el recurso humano capacitado y disponible [10]. Aun así­, las unidades crí­ticas pediátricas son muy escasas. En contraste con los datos mencionados anteriormente, el 22 % de las camas hospitalarias están representadas en camas de UCI, mientras que, de los 427 intensivistas de adultos y 75 pediátricos, 2.593 enfermeras de cuidado crí­tico y 1.374 neonatal, y 691 terapeutas que se requieren para la atención de las unidades actuales, solamente se han graduado de IES que ofrecen los programas de postgrado 242 intensivistas, 767 enfermeras y 312 terapeutas.

En esta fase se presentan varias preguntas: ¿Cuáles son los costos en que se incurre con la atención de UCI? ¿Cuáles son los valores que se pagan para la atención de UCI según los recursos tecnológicos y el tipo de unidad? ¿Cuáles son los desenlaces esperados vs encontrados en las UCI en Colombia según el talento humano con que se cuenta? Estas son las respuestas que se deberí­an monitorizar en una base de datos nacional de pacientes que deberí­a ser obligatoria, para seguimiento e investigación, así­ como para la toma de decisiones por parte de estamentos inter-institucionales que incluyan a los representantes del estado, prestadores, aseguradores y las asociaciones cientí­ficas como la AMCI [6].

Todos estos avances requieren que el personal de salud dedicado al cuidado del paciente crí­tico sea proactivo en la capacitación de las tecnologí­as nuevas y las actuales a fin de brindar la mejor atención disponible, sin descuidar los aspectos más notorios de la asistencia ni permitir que la tecnologí­a acapare toda la atención y olvidar el fin de todo este despliegue: “El secreto de la atención del paciente está en interesarse por él” [17].

Con respecto a la innovación, sin duda el sector de servicios de salud, incluido el de atención en UCI, es uno de los más complejos por la gran variedad de actores comprometidos en el mismo, la normatividad, la evolución de los modelos y el desarrollo acelerado que ha tenido el sector, lo que obliga a las mediciones de eficacia, efectividad y generación de innovación y riqueza [18]; pero esa innovación exige una compleja combinación de aportes de los sectores privado y público, puesto que la innovación se diferencia, en al ámbito de la salud, de la innovación en general, por la dimensión ética de la investigación médica asociada a un marco legal riguroso y las consideraciones en materia de responsabilidad, altos costos y elevado riesgo de fracaso [19].

En el mismo orden de ideas y relacionándolas con posibles salidas a la crisis mundial en salud, ya se están realizando algunos cambios en los paí­ses desarrollados; para un futuro, se estima que las hospitalizaciones solo serán utilizadas en casos de emergencias, estadí­as en servicios crí­ticos (Unidades de Cuidado Intensivo y Cuidados Especiales) y para procedimientos; y, por el contrario, las estancias hospitalarias de rutina serán de corta duración.

Para paí­ses en desarrollo, incluido Colombia, también son necesarias tecnologí­as y procesos innovadores dirigidos a superar los retos y desafí­os que presenta actualmente el sistema de salud; ya la Organización Mundial de la Salud (OMS), señaló en el 2013, que el aumento de los gastos en investigación médica no han sido acompañados de un aumento proporcional en el número de nuevos productos que ingresen en el mercado, lo cual ha generado un debate sobre la productividad de la investigación y la búsqueda de nuevos modelos de innovación, así­ como fondos para la investigación y el desarrollo tecnológico; incluso en los debates de polí­ticos actuales se ha examinado la posibilidad de establecer estructuras de innovación abiertas y diversos incentivos de impulsión y atracción, incluidos sistemas como premios en dinero que desvinculen el precio de los productos del costo de la investigación y el desarrollo [19].

Estos procesos y desarrollos innovadores no son de ninguna manera tarea exclusiva de personas creativas y emprendedoras, sino que además, deben vincular obligatoriamente a todos los actores del sector que genere y cree una cadena de valor que vincule a los agentes principales del sector salud [19]. Uno de estos procesos innovadores es priorizar dentro de las instituciones de salud la participación enejercicios de benchmarking internacional, buscando mejorar la calidad y la eficiencia en la prestación de servicios, tal como lo recomienda la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en su informe sobre Colombia [20]. Es así­ como la AMCI, convencida de su papel protagónico como agremiación cientí­fica, apoya y promueve la innovación y el desarrollo tecnológico, por tal motivo realizará en mayo de este año el Foro pre-congreso sobre I+D+i como posible salida a la crisis de la salud, en la ciudad de Medellí­n.

 

 

La AMCI llevará a cabo del 25 al 27 de mayo en Medellí­n, Colombia, el XI Congreso Nacional de Medicina Crí­tica y Cuidado Intensivo, un evento que contará con más de diez ejes temáticos, investigaciones de profesionales relacionados con el cuidado del paciente crí­tico, importantes ponentes nacionales, expertos internacionales y un especial espacio de trabajo colaborativo y multidisciplinario con los asistentes al evento. A su vez el Simposio de la Revista de la AMCI Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. Sepsis, cardiologí­a, neurocrí­tico, ventilación mecánica, trauma, oncologí­a y más temas se desarrollarán en esta jornada de actualización que se da cita en una de las ciudades más innovadoras de Latinoamérica. Más información aquí­.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial de la AMCI para este artí­culo.

Artí­culo proveniente del Suplemento Colombia de la edición impresa de Abril-Mayo de 2017 con el código EH0417UCICOL