Insuficiencia cardiaca de difícil diagnóstico

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad frecuente --más de 15 millones de pacientes en el mundo--, y constituye la primera causa de hospitalización en los mayores de 65 años. Acarrea elevada morbilidad y mortalidad, alta tasa de reingresos hospitalarios y costos directos e indirectos globales, estimados para el 2006 en 29,6 mil millones de dólares.

La IC se define como la incapacidad del corazón para bombear la cantidad de sangre que satisfaga las necesidades de los otros órganos del cuerpo, sin tener que recurrir a una elevación anormal de las presiones. Se diagnostica mediante la detección de una serie de síntomas y signos establecidos.

Según los grados de incapacidad funcional que ocasiona, la NYHA (New York Heart Association) clasifica clínicamente la IC en:

• IC I: cuando el paciente puede realizar la actividad ordinaria sin presentar síntomas, y no hay limitación de su actividad física


• IC II: cuando tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, pues aparece disnea con esfuerzos intensos;


• IC III: en la que la actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria y está notablemente limitado por la disnea, e


• IC IV: cuando hay disnea al menor esfuerzo o en reposo, y el paciente es incapaz de realizar cualquier actividad física.

En 2001, el ACC (American College of Cardiology), en conjunto con la AHA (American Heart Association Task Force), estableció una nueva clasificación con base en los síntomas de la IC, y la dividió en etapas de la A a la D.

• La etapa A: incluye pacientes asintomáticos, sin daños cardiacos, pero con factores de riesgo para insuficiencia cardiaca;


• la etapa B: pacientes asintomáticos, que tienen signos de daño estructural cardíaco;


• la etapa C: pacientes con daño cardíaco y síntomas,


• y la etapa D:pacientes sintomáticos, con anormalidad estructural, refractarios al tratamiento estándar.

El surgimiento de la ecocardiografía transtorácica permitió identificar la insuficiencia contráctil, o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, como la causa del cuadro clínico de IC. La fracción de eyección (FE) es un parámetro de valoración de la función sistólica. Una FE del ventrículo izquierd o [LVEF] menor que 40% se relaciona con disminución de la función de bombeo, depresión de la función sistólica y mayor severidad de la IC sistólica.

Evidencia clínica reciente demuestra que aproximadamente un tercio o más de los pacientes con IC tienen una función sistólica del ventrículo izquierdo preservada (LVEF mayor del 50%), con trastornos en el llenado ventricular secundarios a anormalidades en la función diastólica del ventrículo izquierdo y reducción de la función de reposo; es la IC con fracción de eyección normal o IC diastólica. La ACC/AHA recomienda el empleo del término IC con fracción de eyección normal: una enfermedad que se identifica cada vez más. Tiene morbilidad y mortalidad significativas, y presenta diferencias (importantes de conocer) en cuanto a las características de los pacientes, fisiopatología, pronóstico, tratamiento y estrategias de manejo, en comparación con la IC con fracción de eyección reducida.

La prevalencia de ICcon fracción de eyección normal podríaestarse modificando, debido a los cambios demográficos dela población y a la prevalencia y tratamiento delos factores de riesgo para la IC.Aunque la supervivencia esligeramente superior en los pacientes con fracción de eyecciónnormal, ésta no mejora a mediano plazo, como sí sucede en aquellos con fracción de eyeccióndisminuida. Su mortalidad anual es del 8% y cursa con enfermedad coronaria (50%), enfermedad valvular sintomática (30%) y elevada frecuencia de comorbilidad no cardiaca, que podrían contribuir al mal pronóstico observado.

Los pacientes que padecen IC con fracción de eyección normal habitualmente tienen una edad más avanzada. La enfermedad es más frecuente en mujeres, con antecedentes de hipertensión arterial, hipertrofia ventricular y fibrilación auricular; es menos común el antecedente de infarto de miocardio, y no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia de diabetes o insuficiencia renal. Un porcentajeimportante de los pacientes que consultan por IC de reciente aparición presentan una fracción de eyección normal.

Desde el punto de vista fisiopatológico, al menos un parámetro de valoración de función diastólica está alterado en más del 90% de los pacientes con IC con función sistólica conservada. Hay alteraciones en la relajación, incremento en la rigidez de la pared y elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, generalmente sin dilatación ventricular ni cardiomegalia, que conducen a un inapropiado aumento en la relación presión-volumen, y originan síntomas de congestión pasiva pulmonar o sistémica durante el ejercicio y el reposo, como disnea, intolerancia al ejercicio y edema.

El diagnóstico de esta enfermedad es eminentemente clínico y no siempre resulta fácil. La determinación del péptido natriurético cerebral (BNP) no ha sido establecida.

No se dispone en la actualidad de ningún tratamiento que haya demostrado una modificación del curso vital de estos pacientes.