Cirugía ambulatoria, una alternativa eficaz

Durante los últimos 25 años, la cirugía ambulatoria ha crecido en forma exponencial; además, ha evolucionado desde la realización de procedimientos sencillos en el consultorio médico hasta una amplia gama de intervenciones en la sala de operaciones. En la actualidad, cerca del 80% de las cirugías programadas se realizan bajo esta modalidad.

Los temas económicos que preocupan fundamentalmente a usuarios y compañías aseguradoras, la falta de camas/hospital, el aumento de los trámites burocráticos y las largas listas de espera de las instituciones de salud para que los problemas quirúrgicos sean resueltos, son algunos de los elementos justificativos para la implementación de esta modalidad.

Por otro lado, el desarrollo de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas, el mayor conocimiento sobre fármacos analgésicos y anestésicos de rápida eliminación, y sobre todo, un proceso de desmitificación de que toda cirugía debe ser realizada en un hospital, han contribuido para que esta modalidad de práctica médica evolucione adecuadamente.

Recordemos que como práctica médica, la atención ambulatoria es la más antigua, puesto que no existían hospitales. Inclusive, los procedimientos quirúrgicos se efectuaban en el mismo hogar del paciente. La hospitalización tiene su desarrollo más importante en el siglo XVIII, pues las teorías de control de infecciones, sustentadas en esa época, hicieron desaparecer la práctica médica ambulatoria. El descubrimiento de la anestesia general "más segura" y el advenimiento del éter en 1840, apoyaron aún más el que los pacientes debían ser hospitalizados para su tratamiento quirúrgico.

Para finales del siglo XIX, la hospitalización empezó a perder aceptación por la alta incidencia de infecciones nosocomiales, relacionadas con instalaciones rudimentarias en los hospicios donde se cuidaba a los más pobres. La gente con recursos prefería ser atendida en su hogar.

A comienzos del siglo XX se publican las primeras experiencias quirúrgicas ambulatorias. Sin embargo, el desarrollo tecnológico de nuevas formas diagnósticas y los tratamientos invasivos, hicieron que la hospitalización fuera un requisito indispensable; esto dejó la práctica ambulatoria, nuevamente, en una fase de inactividad por algunos años.

Con el surgimiento de nuevos agentes anestésicos se obtuvieron buenos resultados en anestesia ambulatoria. Entonces, fueron los anestesiólogos quienes reiniciaron la práctica ambulatoria a partir de 1956, con diferentes propuestas o modelos de organización.

Programas de cirugía ambulatoria con base hospitalaria
La preocupación sobre los posibles riesgos del reposo absoluto por largo tiempo, fue el punto de partida para los programas de ambulación temprana en diversas patologías que antes obligaban a la hospitalización, así como el retorno temprano al hogar y la rápida reincorporación del paciente a sus actividades. Las compañías aseguradoras comenzaron a explorar la inocuidad del proceso y apoyaron, bajo estrictas normas de seguridad, que se incluyeran pacientes en buen estado de salud, cuya intervención quirúrgica no requiriera mayores cuidados postoperatorios.

Los programas de cirugía ambulatoria con base hospitalaria se iniciaron utilizando instalaciones del mismo hospital: se mantenían bajo el mismo esquema administrativo, se compartía el personal médico, pero se manejaban esquemas diferentes para dar el alta a los pacientes. Para 1987, la American Hospital Association indica que el 79% de los programas de cirugía ambulatoria estaban integrados a los hospitales, y los denominó "cirugía por consulta externa".

Centro autónomo de cirugía ambulatoria
Para 1985, los centros quirúrgicos ambulatorios surgen como compañías lucrativas administradas por médicos, en su mayoría anestesiólogos, patrocinadas por empresas aseguradoras, lo cual produjo un rápido crecimiento y un mayor número de pacientes atendidos. La autonomía de estas empresas proporcionó agilidad a los procesos, la atención médica se especializó en pacientes ambulatorios, y se desarrollaron programas de atención de enfermería domiciliaria para controlar a los pacientes operados por este sistema. Otro puntal para el desarrollo de estas organizaciones fue el económico, debido a que estos servicios no incurrían en gastos indirectos que sí tienen los hospitales, tales como alimentación, hotelería, mantenimiento, etc., lo cual redujo los costos.

Cirugía de consultorio
Con el éxito alcanzado por la cirugía ambulatoria autónoma, muchos médicos cirujanos, odontólogos, oftalmólogos, deportólogos y quiroprácticos desarrollaron también diversos esquemas, para que procedimientos menores fueran realizados en sus consultorios.

La cirugía de consultorio es la modalidad más nueva de cirugía ambulatoria, así como la de más rápido crecimiento. Para el año 2000, esta práctica llegó hasta el 12% de atención; y actualmente reporta el 15%.

Nuestra experiencia
En 1996, se estableció en la ciudad de Quito, Ecuador, una unidad de cirugía ambulatoria autónoma e independiente, que cuenta con 52 médicos de todas las especializaciones, de los cuales 24 son cirujanos.

La propuesta de que el tratamiento debe ser integral y todo bajo un mismo techo nos animó a su creación. Iniciamos en un área de 110 metros cuadrados, con un quirófano bien equipado, zona de esterilización, área de lavado de manos, bodega de insumos y medicamentos y cuatro cubículos para recuperación. Actualmente contamos también con dos habitaciones para pacientes que requieren hospitalización por corto tiempo.

Problemas
Luchar contra las costumbres. Tradicionalmente, todo proceso quirúrgico debía ser realizado en un hospital, y aunque se hiciera por consulta externa, los cirujanos querían el "respaldo institucional". Iniciamos con procedimientos de corta duración y en pacientes sin mayor riesgo, hasta demostrar que los atendidos bajo esta modalidad tenían mejor recuperación. Entonces, se acuñó nuestro eslogan: "Su propio hogar es el mejor sitio para gozar de la recuperación de su salud".

Creemos que en el crecimiento y desarrollo de estas unidades quirúrgicas el cirujano tiene un papel protagónico, ya que es el principal cliente; la mayoría de los pacientes aceptan la decisión de su cirujano sobre el lugar en donde deben realizar el procedimiento, de tal manera que es él quien debe estar convencido de que la cirugía ambulatoria es una buena alternativa para sus pacientes.

Costos. Aparte de la predisposición de los cirujanos y el avance tecnológico, hacía falta el factor económico. Como las compañías aseguradoras únicamente cubrían los gastos de los pacientes si estos eran hospitalizados, pasó algún tiempo antes de demostrarles que era más conveniente apoyar a los pacientes a realizar sus cirugías de forma ambulatoria, con una cobertura económica adecuada.

Desarrollamos un sistema de "paquetes" para cada procedimiento, que incluye:

• Gastos fijos: constan de sueldos del personal, costos administrativos y de servicios básicos (agua, luz, teléfono, etc.).


• Insumos médicos: calculados para cada procedimiento, de manera previa, con base en las costumbres de los cirujanos.


• Gastos variables: las medicinas empleadas, dependiendo del procedimiento y tipo de anestesia.


• Honorarios médicos, que son establecidos previamente con el paciente o con las aseguradoras, de acuerdo con una tabla vigente.

Estos "paquetes" son revisados anualmente para su actualización y aprobación, conjuntamente con las aseguradoras interesadas.

Bajo estas circunstancias, las recomendaciones para mejorar los ingresos son incentivar el uso de la unidad ambulatoria entre los cirujanos para aumentar el número de pacientes atendidos y ser eficientes en la atención, con el fin de disminuir el tiempo de intercambio entre paciente y paciente y de esta manera reducir los costos de los servicios.

Control postoperatorio. Las estadísticas indican que la mayoría de complicaciones postoperatorias ocurren en las primeras horas. Nuestros pacientes permanecen en la sala de recuperación postanestésica un promedio de tres horas; sin embargo, si el caso lo amerita, pueden permanecer mayor tiempo; luego, con una adecuada puntuación en la escala de Aldrete, son dados de alta, y como requisito indispensable siempre estarán acompañados de una persona responsable.

Los parámetros más importantes, aparte de los establecidos internacionalmente, en los que nos apoyamos para el alta, son: estado de lucidez mental, control de sus esfínteres, alivio completo del dolor, capacidad para valerse por sí mismo, ausencia de náuseas o vómito y tolerancia oral probada para dieta líquida o blanda. Por la noche, el personal de enfermería domiciliaria visita la residencia del paciente, para valorar su recuperación e instruir a la familia sobre su cuidado, posteriormente informa al médico cirujano y realiza un reporte.

¿Qué hacemos?
El desarrollo de esta unidad de cirugía ambulatoria ha sido progresivo y en la actualidad realizamos procedimientos quirúrgicos de todas las especialidades.

El exhaustivo control de los pacientes es la clave, lo cual realiza el médico cirujano, quien programa el procedimiento. Como norma de la unidad, no se programan cirugías en pacientes que sobrepasan el riesgo anestésico ASA II.

La asistente de servicios informa sobre costos, convenios con aseguradoras, formas de pago, etc.

El paciente es valorado por el médico anestesiólogo, quien además proporciona información sobre el tipo de anestesia, indicaciones preoperatorias, horarios y condiciones en las que debe asistir el día de la operación, y obtiene el consentimiento informado.

El día de la intervención el paciente es recibido por personal de enfermería y preparado para la operación.

Un aspecto de trascendental importancia para el desarrollo y éxito de la cirugía ambulatoria es la anestesia de alta calidad, que debe ser aceptable tanto para el paciente como para el cirujano. Aparte de escoger adecuadamente la técnica y los pacientes, prevalece el hecho de que se requiere de normas de seguridad técnica para que la atención sea de buena calidad.

El cumplimiento de recomendaciones y estándares sobre la práctica anestésica, dictado por organismos de control nacional e internacional, se refiere a:

• Contar con profesionales en anestesia altamente capacitados y con acreditación.
• Contar con personal de enfermería debidamente capacitado, con certificación.
• Equipos para anestesia idóneos.
• Equipos de monitoreo, que incluyen ECG, presión arterial, oximetría de pulso, frecuencia cardiaca.
• Equipos para reanimación cardiopulmonar.
• Documentación adecuada de todo el proceso.
• Estrategias para el transporte de urgencia, en caso de que el paciente amerite atención medica más especializada.

Las especialidades que actualmente utilizan nuestra unidad de cirugía ambulatoria son: otorrinolaringología, ginecología, pediatría, urología, oftalmología, proctología, ortopedia y traumatología, odontología, cirugía general, vascular, plástica y oncológica menor; procedimientos por laparoscopia, endoscopia digestiva, artroscopia y clínica del dolor.

No se realiza una cirugía en forma ambulatoria en el centro en los siguientes casos:

• Pacientes que sobrepasen el riesgo anestésico ASA II.
• Cirugías con gran manipulación que comprometa la pronta recuperación.
• Procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales.
• Procedimientos de grandes articulaciones o de columna vertebral.
• Procedimientos intratorácicos abiertos.
• Pacientes menores de seis meses y mayores de 80 años.
• Partos y cesáreas (no contamos con unidad de neonatología).

Las ventajas de la cirugía ambulatoria incluyen:

• Mejor recuperación del paciente en su hogar.
• Participación activa de la familia en la recuperación, sin romper el núcleo familiar.
• Reducción de costos.
• Reducción de infecciones nosocomiales.
• Rápido retorno del paciente a sus actividades.
• Adecuado seguimiento a través de enfermería domiciliaria.
• Poco proceso burocrático sin pérdida de tiempo.

Entre las desventajas y limitaciones podemos citar:

• Posibilidad de complicaciones postoperatorias, sin control.
• Pacientes sin familiares.
• Pacientes con residencia fuera de la ciudad.
• Paciente y familia con bajo nivel educativo.
• Pacientes que no aceptan la técnica.

Tenemos nueve años de experiencia en la atención quirúrgica ambulatoria y hemos realizado alrededor de 600 procedimientos al año, con muy pocas internaciones no planeadas (cinco en total); no se han presentado fallecimientos hasta la fecha.

Creemos que la cirugía ambulatoria debe ser considerada como una solución a los problemas de atención médica de los pueblos, y como tal, incorporada en los programas de salud de los gobiernos.