Avances de la neurorradiología en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo

La neurorradiología intervencionista es una subespecialidad de la radiología en la que se utilizan técnicas de imagen para ejecutar procedimientos mínimamente invasivos aplicados en patologías de origen neurológico. Algunos de estos son realizados con propósitos diagnósticos, como el angiograma, mientras que otros son con fines terapéuticos, como la angioplastia.

Estos avances le han conferido a la neurorradiología gran relevancia y aplicabilidad en la patología arteriosclerótica extracraneal e intracraneal, en el contexto del accidente cerebrovascular (ACV) agudo, en el tratamiento de aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas y fistulas durales cerebrales. [1]

La Organización Mundial de la Salud define el ACV como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afección focal o global de las funciones cerebrales que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. [3]

Aunque la tasa de mortalidad ligada al ACV ha disminuido; actualmente es la cuarta causa de mortalidad a nivel mundial. [1] Esto refleja, en parte, el éxito en las estrategias de prevención y mejora de la atención dentro de las primeras horas de ocurrido el ACV agudo. Están siendo optimizadas nuevas modalidades para su manejo. Para los centros hospitalarios carentes de experticia en la realización y lectura de imágenes diagnósticas, se recomienda la utilización de sistemas de telerradiología, que soporten la interpretación imagenológica de manera rápida.

La telerradiología se define como la habilidad de obtener imágenes radiológicas en una localización y transmitirlas a otra locación, donde se realiza un procedimiento diagnóstico y de consulta de expertos. En la actualidad no todos los centros hospitalarios cuentan con esta tecnología y existe un número limitado de ensayos clínicos que la evalúan. Son necesarios estudios adicionales involucrando poblaciones más amplias para la validación de estos resultados. [1]

Dada la ventana terapéutica angosta en el tratamiento del ACV agudo de tipo isquémico (0 a 4,5 horas), la evaluación y diagnóstico oportunos son indispensables. Los hospitales y salas de emergencia deben generar procesos y rutas eficientes en el manejo de pacientes con sospecha de ACV agudo, que incluyan la habilidad de recibir, identificar, evaluar, tratar, y/o remitirlos. [2]

Evaluación inicial y manejo del ACV

La evaluación inicial no difiere de aquella realizada en cualquier otro paciente en condición crítica: estabilización inmediata de la vía aérea, soporte respiratorio y circulatorio, también conocido como ABCs. [3]

Luego de la estabilización hemodinámica del paciente se debe determinar el déficit neurológico, no solo para la confirmación diagnóstica del ACV, sino también para la exclusión de patologías que presentan la misma sintomatología (tabla 1), identificar condiciones que requieren una intervención inmediata y determinar probables causas del accidente para intervenciones de prevención secundaria. [1]

Estudios de imagenología en el ACV

La realización e interpretación oportuna de imágenes cerebrales es de importancia crítica para la evaluación y diagnóstico de pacientes con sospecha de un ACV. [3]

Los hallazgos de estos estudios incluyen determinar el tamaño, localización y distribución vascular del infarto, además de la presencia de sangrado severo y oclusión de los grandes vasos; factores decisivos al establecer un tratamiento adecuado. La realización inmediata de una tomografía computarizada (TC) craneal ha demostrado ser una medida costo efectiva en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. [2]

Los objetivos de la TC o de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico inicial consisten en diferenciar un ACV isquémico de uno hemorrágico, descartar lesiones intracraneales de origen no vascular causales del síndrome clínico (tumor, absceso cerebral, entre otros), ayudar a establecer el diagnóstico etiopatogénico del ACV e identificar signos que contraindiquen la terapia trombolítica. [4]

Otro signo de isquemia detectable en la TC es la hiperdensidad de la arteria ocluida; por ejemplo el signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa solo se presenta en un tercio de los pacientes con ACV isquémico, con compromiso de la ACM. Varios estudios clínicos han concluido que individuos sometidos a terapia fibrinolítica; con compromiso de más de un tercio del territorio de la ACM, presentan un mayor riesgo de hemorragia intracerebral. [2] Por lo que el signo aislado del punto de la ACM, consistente en un trombo en una de sus ramas o bifurcaciones, es un buen pronóstico para que el paciente reciba trombolisis intravenosa.

Las imágenes de difusión (DWI) son una herramienta sensible y específica en el estudio del infarto cerebral y para definir el área de penumbra isquémica, incluso en estadios tempranos de isquemia. Permiten la identificación de la lesión, el tamaño, la localización y el tiempo de evolución; así como la detección de pequeñas lesiones corticales y subcorticales, incluidas aquellas que se presentan en el tallo cerebral o el cerebelo. También se pueden identificar lesiones satelitales, que ocasionan pocos síntomas o que no generan sintomatología alguna, e incluso provee información sobre los mecanismos patofisiológicos del ACV. [4]

La angiografía cerebral no debe ser utilizada como prueba inicial en la valoración de emergencia de la vasculatura intracraneana, debido al tiempo de preparación requerido. El angio TC o la angio RM pueden ser realizadas en la etapa inicial del ACV, agregan de 2 a 4 minutos adicionales al proceso de evaluación y, en ocasiones, puede excluir la necesidad de un angiografía por catéter. [2]

El ultrasonido de las carótidas es un método de tamizaje, seguro y de bajo costo, realizado en la bifurcación de estas arterias que mide las turbulencias en el flujo sanguíneo. Para la valoración de los vasos extracraneanos la angiografía contrastada tiene una sensibilidad y especificidad superior a la del ultrasonido carotideo, así como un excelente valor predictivo negativo, casi del 100%. [2,4]

Terapia trombolítica

En 1996 la Oficina para la Administración de los Medicamentos y Alimentos (FDA) aprobó el tratamiento con activador tisular del plasminógeno (rt-PA) por vía intravenosa para ACV isquémico agudo, con una ventana terapéutica de tres horas en relación con el inicio del cuadro clínico. Y aunque esta se considera el tratamiento estándar, la estrecha ventana terapéutica desde el comienzo de los síntomas condiciona que tan solo del 3 al 8% de los pacientes sean tratados con este método [1] (tabla 2)

Cabe resaltar que pocos enfermos con ACV isquémico agudo acuden a las urgencias médicas dentro del tiempo de ventana terapéutica. Si bien la trombólisis permite reducir en forma significativa la discapacidad también se asocia a 6% de riesgo de hemorragia intracerebral. Este riesgo es aún mayor en pacientes que no cumplen estrictamente los criterios de selección. [3]

Estudios clínicos recientes confirman la potente asociación entre la recanalización y el buen resultado clínico en el ACV. Las tasas de recanalización en función del tratamiento fueron: espontáneas (24,1%), trombólisis intravenosa (46,2%), fibrinólisis intraarterial (63%), fibrinólisis intravenosa e intraarterial combinadas (67,5%) y mecánica (83,6%). [1,2]

Terapia endovascular

El número de opciones para el tratamiento endovascular del ACV agudo ha aumentado de manera exponencial en la última década, debido al desarrollo de nuevas estrategias y dispositivos de reperfusión tisular endovascular que han revolucionado el papel del neurorradiólogo intervencionista en este campo. [2]

Los procedimientos endovasculares aplican técnicas mecánicas o farmacológicas para la lisis del trombo por vía endovascular. Además, se utilizan como intervención de segunda intención después del fracaso de la trombólisis sistémica o en aquellos pacientes en los que la trombólisis intravenosa está contraindicada [2]

La fibrinólisis intraarterial se asocia a una reducción en la mortalidad y probabilidad de pronóstico favorable después de un ACV, pero incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas. [2,4]

La trombolisis por medio de dispositivos mecánicos supone una alternativa terapéutica prometedora en los pacientes no candidatos o no respondedores a la trombolisis intravenosa.

Se han diseñado diferentes instrumentos cuyo objeto es la retirada del trombo o aspiración del mismo. Ejemplos de los más usados son los dispositivos: MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Isquemia, Concentric Medical), Neuronet (Guidant- Abbott Corporation), de trombectomía Catch (Balt Extrusion, Montmorency,Francia), el recuperador Alligator (Chestnut Medical Technologies, Menlo Park, CA), el de tromboaspiración Penumbra (Penumbra, Alameda, CA) y el recuperador de trombos Phenox (Phenox, Bochum, Alemania). De todos ellos los más estudiados han sido el MERCI y el Penumbra. [2,4]

El Merci Retriever usa una memoria con asas helicoidales de diámetro decreciente que se encargan de enganchar el trombo. Este avanza a lo largo del micro catéter en forma comprimida distal del sitio de oclusión. Desde que el dispositivo fue diseñado ha presentado varias modificaciones, con mejoras en la forma de las asas con el propósito de mejor agarre y sostenimiento del trombo.

El sistema Penumbra, diseñado en el 2007, consta de una bomba, catéteres de reperfusión y separadores. Está diseñado para aspirar trombos de los vasos sanguíneos intracraneales proximales por medio de la colocación del catéter de reperfusión en el extremo proximal del trombo y lo conecta a una fuente de aspiración o vacum. El catéter de aspiración al igual que otros dispositivos ha sufrido varias modificaciones en cuanto a su lumen y un nuevo material constitutivo o polímero. [2]

Los stents de recuperación son los dispositivos más modernos utilizados en técnicas de recanalización endovascular. Incluyen el Solitaire FR y el Trevo; los cuales se despliegan en el lumen vascular intracraneano para reperfundir de manera inmediata el tejido cerebral y posteriormente fijar y recuperar el trombo.

La generación de esta nueva tecnología de stents o de positivos de recuperación y recanalización vascular intracraneana ha abolido la necesidad de administrar de manera aguda terapia antiplaquetaria combinada, que se requería con los stents menos modernos de colocación permanente. [4]

Se requieren estudios adicionales para definir resultados clínicos con un tamaño de muestra mayor. Si bien los hallazgos son favorables y las sociedades científicas llevan un control de estas tecnologías, el consenso general ha llevado a que a la fecha existan guías de práctica clínica y protocolos estandarizados.

Conclusiones

Los dispositivos mencionados muestran altas tasas de recanalización, con unas tasas limitadas de complicaciones hemorrágicas o relacionadas. Además las terapias intravenosas y endovasculares han demostrado ser opciones eficaces en el manejo del ACV agudo. Es así como el papel de las neuroimágenes se ha expandido sustancialmente, tanto en la identificación de los candidatos para terapia endovascular como en la extensión del tiempo de ventana terapéutica.

Equipos de tecnología de punta han permitido la obtención de imágenes de alta definición, reconstrucción de la vasculatura intracerebral en tiempo real y en tercera dimensión. Otros están directamente conectados al equipo de TC o RM. Así se ha logrado generar un set o escenario de apoyo anatómico y un soporte tecnológico al equipo médico que se encuentra en el proceso de recanalización. Algunas técnicas de imagenología han hecho posible que el clínico evalúe no solo la vasculatura cerebral, sino también tejidos blandos, estructuras óseas y de otro tipo antes, durante y después del proceso de recanalización.

Resultados óptimos y adecuados proveen información acerca del área core o núcleo del infarto, el grado de penumbra isquémica y el estado de perfusión tisular, las colaterales presentes, la oclusión vascular y el trombo. Adicionalmente predicen riesgos en cuanto a terapia trombolítica relacionados con conversión hemorrágica o edema maligno, para así evitar tratamientos intervencionistas riesgosos o innecesarios. [4]

La neurorradiología aplicada al tratamiento del ACV isquémico ha demostrado resultados favorables, y prometedores. Al minimizar el trauma físico del paciente se reducen las tasas de infección, el tiempo de recuperación y se acorta la estancia hospitalaria posoperatoria.

Los estudios o procedimientos neurorradiológicos tienen no solo una gran relevancia en la selección de la terapia más adecuada en estos pacientes, sino que además permiten realizar tratamientos tanto de fase aguda como de prevención secundaria. Estos estudios o procedimientos deben realizarse bajo unas condiciones técnicas adecuadas, por personal capacitado y con unas indicaciones bien establecidas.