Auditoría al paciente trazador, una herramienta para la toma de decisiones

Los recursos técnicos y científicos aplicados por las organizaciones sanitarias están enfocados a asegurar una prestación del servicio que ofrezca impacto positivo a la salud de sus pacientes. Cuando este impacto se ve opacado por los daños ocasionados en sus eventos adversos, y su patrimonio y prestigio se ven expuestos, surge la necesidad de gestionar los riesgos en la prestación del servicio. Es justamente en ese momento que las organizaciones invierten en procesos de auditoría que la mayoría de las veces estudian lo que pasó, aunque ya sea demasiado tarde. Estas inversiones “a ciegas” están enfocadas a aprender del error, para no repetirlo, lo cual es por completo válido y valioso, pero no suficiente.

El camino hacia la mejora continua y la calidad superior en salud, aunque deseable, trae consigo incertidumbre a la alta dirección de clínicas y hospitales sobre si los pasos que se están dando son los apropiados, y si los recursos girados están obteniendo el beneficio esperado. Justamente allí es donde se hace necesario contar con herramientas que ofrezcan beneficio en la toma de decisiones y certeza de la efectividad de las inversiones.

Una metodología de auditoría durante la prestación del servicio, y con enfoque holístico de la atención, ayudaría a evaluar el impacto y la gestión del riesgo. La Clínica del Country, en Bogotá, Colombia, con ayuda de un grupo asesor externo, se ha puesto a la tarea de allanar ese camino y ofrecer a sus líderes de procesos clínicos y administrativos información útil, que les permita conocer a diario la evolución de la implementación de las medidas definidas desde el direccionamiento.

¿De dónde se partió?
El ejercicio se construyó con base en dos parámetros fundamentales: qué quiere y espera el direccionamiento estratégico de la gestión de su prestación de servicio y de qué manera ha definido hacerlo. Sobre el primer punto, en la visión se puso como meta ser una organización reconocida por una prestación de servicios de salud con excelente seguridad. Sobre el segundo, se definió hacerlo bajo cinco atributos de calidad: calidez, seguridad, oportunidad, eficiencia y eficacia.

El programa de seguridad clínica está enfocado en hacer gestión al cumplimiento de las metas internacionales de seguridad del paciente definidas por la Joint Commission (JC), con adición de los criterios para evitar lesiones con equipos biomédicos de alto riesgo y la aparición de úlceras por presión. A continuación se presentan algunas de las estrategias implementadas en el desarrollo del programa:

1. Identificación correcta: tres identificadores de paciente y procedimientos para su revisión periódica.


2. Comunicación efectiva: estrategias de comunicación oral, tales como el SBAR, que en español es SAER (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación), y el SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) en las evoluciones de las historias clínicas. Protocolos de comunicación con el paciente y su familia, desde su ingreso hasta su salida.


3. Medicamentos de alto riesgo: revisión sistemática de su clasificación, instrucción permanente a los profesionales, barreras de seguridad en la entrega, dispensación y aplicación de los mismos, entre otras.


4. Sitio, procedimiento y paciente correcto: listas y doble chequeo, marcación previa y por el paciente, pausas quirúrgicas, rutinas de revisión por todo el equipo, entre otras.


5. Reducción del riesgo de infecciones: cinco momentos de lavado de manos, políticas de aislamiento, esterilización, reuso y manejo de antibióticos, control de limpieza y desinfección, entre otras.


6. Reducción de riesgo de caídas y úlceras: protocolo de identificación de pacientes en riesgo, listas de chequeo, revisiones periódicas por el equipo de salud, camas con barandas de seguridad, acompañamientos adicionales de personal de salud, movilización temprana, masajes, entre otras.


7. Quemadura por equipos de alto riesgo: listas de chequeo y revisiones previas, control de mantenimientos preventivos, acceso del profesional tratante a la hoja de vida del equipo que va emplear, control de dispositivos externos empleados por profesionales, entre otras.

El retorno a la inversión en tiempo de enseñanza al equipo de salud implicado en la gestión de estas estrategias, en recursos para su implementación, en su control y seguimiento no es fácil de establecer, para poder definir cuáles de ellas son las efectivas.

¿Cuáles de estas estrategias son las apropiadas? ¿Cuáles de ellas son las efectivas? ¿Se están haciendo de la manera planeada? ¿Cuál es su verdadero costo-beneficio? Estas preguntas asaltan día a día al equipo de salud y a la alta dirección, y sus respuestas no pueden ser solo casuísticas particulares y anecdóticas.

Con respecto a los atributos de calidad esperados, de calidez, oportunidad, eficiencia y eficacia con estas estrategias, su implementación resulta aún más difícil de demostrar, y la inversión, más complicada de justificar. Las actividades planeadas para verificar su cumplimiento pueden ser desarticuladas y convertirse en percepciones sin medición objetiva, y sobre todo dejar muy poco espacio para corregir durante la atención, “el momento de verdad”, las situaciones anómalas. Las encuestas de satisfacción y las quejas ayudan a identificar de manera tardía cómo se esta haciendo. Ante esta realidad, la verificación de la oportunidad, problema inacabable de las organizaciones en salud, se convirtió en una montaña rusa en los indicadores, y la eficiencia y la eficacia, en números en los presupuestos y en costos de la no calidad en los indicadores.

¿Qué hacer?
Con base en el 5 WH y apoyados en las “eMes” de Ishikawa, se trató de identificar qué se debía hacer. La pretensión era encontrar una herramienta fácil y confiable, que permitiera:

1. Cuantificar la efectividad de las estrategias empleadas por la Clínica para la implementación de su política de seguridad y, en general, de sus atributos de calidad.


2. Integrar las perspectivas de los pacientes, sus familias y del cliente interno.


3. Identificar problemas de no calidad durante los momentos de verdad de la atención.


4. Ser empleada por los auditores sin ocupar todo el tiempo de ellos.


5. Establecer que fuera confiable y trazable en el tiempo.

Se conformó un equipo interdisciplinario, externo e interno, liderado por la jefatura de calidad de la Clínica, para definir los criterios que evidenciaran, ante los pacientes, sus familias y el cliente interno, el cumplimiento de estos atributos de calidad. A través de grupos focales, discusiones abiertas de expertos, entrevistas con pacientes, entre otras estrategias, se determinó que para hacerlo de manera integrada se deberían evaluar tanto las personas como el espacio físico y los registros de la atención. Por tanto, se requería de una herramienta que integrara entrevistas con los usuarios, sus familias y el equipo de salud, la inspección de las áreas y verificación de los registros clínicos.

Después de realizar una revisión bibliográfica sobre la estrategia de paciente trazador, empleada con frecuencia por los organismos de acreditación en sus evaluaciones, se encontró que su uso sistemático podría ser de utilidad para evaluar de manera periódica la implantación de las estrategias definidas por la organización.

Los beneficios principales de la auditoría al paciente trazador es que se aplica durante la atención, no busca consecuencias negativas de la misma sino ayuda a gestionar el riesgo cuando las medidas adoptadas por la organización no se aplican en su totalidad; permite la corrección inmediata y alerta al equipo de salud tratante sobre el incumplimiento, de tal manera que permite introducir correcciones, incluso en aquellos pacientes que no son objeto de este tipo de auditoría.

Después de determinar una serie de criterios, que al ser evaluados durante su aplicación pudieran determinar, a manera de tamizaje, el grado de cumplimiento, se implementó una prueba piloto, que optimizó la herramienta y permitió definir 40 criterios que se podían cruzar contra los atributos de calidad, y algunos de ellos incluso contra cada meta del programa de seguridad establecido.

El personal responsable de la aplicación de la herramienta fue el equipo de calidad de la organización, pues conocía las diferentes estrategias implementadas en cada tema, los parámetros que definen una atención superior y además contaba con experiencia en el ejercicio de la auditoría. Todo ello favoreció que la aplicación organizada del instrumento no ocupara todo el tiempo laboral del equipo. Para asegurar la unificación de criterios entre los auditores se realizaron capacitaciones, que unificaban tiempos de oportunidad, políticas y estrategias de seguridad definidas, entre otros temas. La herramienta solo era aplicable si el paciente lo consentía, y su utilidad era más apreciable en los pacientes más complicados o que requerían de mayor intervención, por lo que se definieron algunos criterios de inclusión de la muestra.

Conocedores de que los hospitales son unos durante el día y otros en las noches y fines de semana, se buscó una estrategia para incluir las jornadas nocturnas, sábados y domingos. Se logró un acuerdo con los profesionales de la oficina de calidad, para que ajustaran algunos horarios hasta las diez de la noche, y se canjeó el tiempo libre entre semana por la prestación de servicios para la atención los fines de semana; así se dio cobertura los siete días.

Después de revisar el volumen de atención en cada proceso, con ayuda del equipo de epidemiología de la institución se definió una muestra por proceso, con un error máximo del 10% y un porcentaje de confianza del 95%, para cumplir con los criterios de tamizaje, y un volumen apropiado a la disponibilidad del personal de calidad.

La herramienta no es única y puede variar en sus criterios, según se aprecie de manera consistente que ellos se cumplen continuamente.

Entre los criterios con los que se evalúa la seguridad y las siete metas de la JC definidas están:

• ¿El paciente tiene manilla y los datos son correctos, completos y legibles?


• ¿El paciente tiene en la cabecera de la cama los tres identificadores y alergias?


• ¿En el último turno de enfermería se realizó el diligenciamiento de la escala de Morse?


• ¿Se realizó marcación del sitio operatorio en el paciente? Si aplica.


• ¿El personal de salud que ha atendido al paciente se lavó las manos antes o después de atenderlo?


• ¿Los equipos médicos son manipulados solamente por personal institucional calificado?


• Si el antibiótico es de tipo restringido, ¿se solicitó la interconsulta a infectología para aprobar su orden?


• Si el paciente requiere tromboprofilaxis, ¿la está recibiendo?


• Si el paciente se encuentra en piso y está recibiendo medicamentos de alto riesgo, ¿se han tomado las medidas de precaución respectivas?

Los criterios para evaluar la oportunidad incluyen:

• ¿El tiempo en la oportunidad en la atención de consulta de urgencias se encuentra dentro de los tiempos establecidos?


• ¿El tiempo en la oportunidad de respuesta en laprimera interconsulta se encuentra dentro de los tiempos establecidos?


• ¿El tiempo en la oportunidad de respuesta en la última interconsulta se encuentra dentro de los tiempos establecidos?


• ¿El tiempo en la oportunidad en la entrega de los resultados de laboratorio clínico se encuentra dentro de los tiempos establecidos?

Algunos de los ítems relacionados con la calidez son:

• ¿Considera usted que el personal médico y de enfermería lo trata con calidez?


• ¿Considera usted que el personal administrativo (caja, facturación, servicio al cliente) lo trata con calidez?


• De acuerdo con el trato que ha recibido en su estancia, ¿usted volvería a la Clínica del Country?


• Desde el punto de vista de atención en salud, ¿le han dado solución oportuna a sus necesidades?


• ¿En la revisión de la historia clínica encontró algún procedimiento que requiera diligenciamiento de consentimiento informado? ¿Le explicaron las implicaciones y riesgos del procedimiento antes de firmarlo?

Entre los ítems para medir la eficiencia y eficacia están:

• Al revisar los contenedores de cortopunzantes, ¿se encuentran en las condiciones esperadas? (rotulación, capacidad y segregación).


• En el último turno de enfermería, ¿realizó el diligenciamiento del control de signos vitales básicos? (dolor, TA, FC, FR y T).


• ¿Alguien le informo sobre el Plan de Emergencias y Desastres Institucional?


• ¿Sabe cómo disponer adecuadamente de los residuos?

¿Cuáles han sido los resultados y la mejoría?
Aunque la aplicación de la herramienta está en etapa incipiente y la metodología y sus resultados están en ajuste permanente, los beneficios para la Clínica del Country son evidentes en el corto período evaluado (un trimestre) en los aspectos de eficiencia y oportunidad.

Para la evaluación del programa de seguridad, se ajustó la exigencia en criterios de reducción de riesgo de infecciones.

La mejora ha sido evidente en la comunicación y reducción de riesgos de caídas, la cual se relaciona de manera apropiada con la disminución en la estadística de eventos adversos relacionados con estas dos metas.

El desempeño en calidez, entre el 98 y el 100%; la eficacia, de 84 a 86%, y la seguridad, de 75 a 78%, son consistentes en el periodo. En los atributos de calidad, la mejora se obtuvo principalmente en la eficiencia (63 a 85%) y la oportunidad (70 a 79%) en el último trimestre del 2010.

Al cumplir las estrategias planeadas para las metas de seguridad, se encontró mejora en la comunicación, del 74 al 83%, y en los riesgos de caídas, del 57 al 84%. La aparente disminución en cuanto a la reducción de riesgos de infecciones, del 82 al 63%, se debe a ajustes en la herramienta, donde se modificó la exigencia de los criterios de evaluación.