Aceleradores lineales; unidades de radioterapia por cobalto

Información UMDNS
La presente Comparación de Producto cubre los siguientes términos de dispositivos y códigos de productos tal como aparecen enumerados en el Sistema Universal de Nomenclatura de Dispositivos Médicos de ECRI™ (UMDNS™): Aceleradores Lineales (Linear Accelerators)[12-364], Unidades de Radioterapia por cobalto (Radiotherapy Units, Cobalt) [16-972]. 

Alcance de esta comparación de productos
Este análisis cubre los aceleradores lineales y las unidades de radioterapia de cobalto usadas para radioterapia externa. Estos equipos se llaman también: unidades de radioterapia por cobalto, aceleradores lineales, aceleradores lineales de electrón, aceleradoresterapéuticos de electrón, unidades radiográficas terapéuticas.

Propósito
Los aceleradores lineales médicos y las unidades de radioterapia por cobalto (UR-Co) se utilizan en radioterapia externa para tratar el cáncer. Los aceleradores lineales emiten un haz bien definido de radiación de fotones de rayos X de intensidad uniforme, de diferentes energías dependiendo del equipo, y algunos también producen haces de electrones. Las unidades de UR-Co utilizan cobalto-60, un radioisótopo fabricado por el hombre, para producir fotones de rayos gamma. Las UR-Co y los aceleradores lineales de baja energía se usan primariamente para tratar el cáncer óseo y los tumores de cabeza, cuello y mama. Los aceleradores lineales de alta intensidad se emplean para tratar neoplasias de localización profunda y tumores de la pelvis y el tórax.

Desde el desarrollo de las unidades de radioterapia, la radioterapia externa se ha convertido en una modalidad primaria de tratamiento, junto con la quimioterapia y la cirugía. La radiación se usa para tratar por lo menos 50% de todos los casos de cáncer, y muchos pacientes reciben una combinación de las tres modalidades. La radioterapia puede ser curativa o paliativa, dependiendo del estadio y pronóstico de la enfermedad. Para que el tratamiento sea exitoso, el campo de radiación debe ser cuidadosamente calibrado y bien definido, a fin de evitar la irradiación del tejido sano.

Principios de operación
Aceleradores lineales
Los aceleradores lineales constan de cuatro componentes principales: un modulador, un cañón de electrones, una fuente de poder de radiofrecuencia y una guía del acelerador (figura 1) . El haz de electrones producido por un acelerador lineal puede utilizarse para el tratamiento o dirigirlo hacia un blanco metálico para producir rayos X.

El modulador amplifica el suministro de energía AC, la rectifica a DC y produce pulsos DC de alto voltaje, que se emplean para dar energía al cañón de electrones y a la fuente de poder de radiofrecuencia. Cables de alto voltaje conectan eléctricamente el cañón de electrones y la fuente de poder de radiofrecuencia al modulador, el cual puede estar localizado en el gantry, su soporte o en una cabina separada.

El cañón de electrones inyecta electrones en la guía del acelerador en pulsos de duración, velocidad y posición apropiadas para maximizar la aceleración. Puede unirse a la guía del aceleradores lineales mediante una pestaña de aislamiento removible, la cual permite un fácil reemplazo del cañón. En los diseños con cañón de electrones unido permanentemente se debe cambiar todo el acelerador cuando se quema su filamento.

La fuente de poder de radiofrecuencia, un magnetrón o un klystron, suministran ondas electromagnéticas de alta frecuencia (3.000 MHz), que aceleran los electrones inyectados desde un cañón de electrones hacia la guía del acelerador, debajo de ella.

Los aceleradores lineales se clasifican de acuerdo con sus niveles de energía. Las unidades de baja energía producen fotones de 4 ó 6 megavoltios (MV), las de mediana energía, de 8 a 10 MV y haces de electrones de 9 a 15 millones de electrones voltios (MeV), y las de alta energía, fotones entre 15 y 25 MV y un rango de energía de electrones de 4 a 22 MeV. La mayoría son unidades de energía dual, que ofrecen un haz de baja energía, de 6 MV, y otro de alta de por lo menos 10 MV, o múltiples unidades que proveen un rango de energía de fotones y electrones.

Generalmente, un magnetrón, generador de microondas con cavidades de radiofrecuencia dispuestas en círculo, se usa en el acelerador lineal de baja a mediana energía, y unklystron, un tubo de amplificación de electrones con cavidades de radiofrecuencia dispuestas en línea recta, se utiliza en los de alta energía.

En un magnetrón, los electrones generados por un cátodo calentado bajo la fuerza combinada de un campo eléctrico y uno magnético producen energía de microondas. En unklystron, el haz de electrones interactúa con las microondas, que modulan la velocidad del haz para concentrar los electrones en haces.

Los klystrons requieren bajo poder de radiofrecuencia y son más costosos que los magnetrones, porque tienen circuitos especializados, proveen una potencia más alta y duran más. Los magnetrones, que son dispositivos auto oscilantes, deben ser afinados para igualar la frecuencia del sistema de radiofrecuencia, ya que generan la potencia incorrecta si los otros componentes del sistema tienen frecuencias ligeramente diferentes. Sin embargo, para aplicaciones de baja energía, las inestabilidades de frecuencia son pequeñas, y los magnetrones son más costo-efectivos que los klystrons.

Las microondas son transportadas a la guía del acelerador mediante una guía de ondas, un tubo metálico hueco cerrado en ambos extremos por ventanas de cerámica transparentes a las microondas. La guía de ondas se llena con un gas presurizado, para prevenir que las microondas hagan corto a través de ella.

La guía del acelerador, que consta de varias cavidades de cobre resonantes a las microondas y soldadas en una estructura sencilla, acelera los electrones a la energía deseada. Hay dos tipos de guías: las de onda estacionaria y las de onda viajera. Aunque muy diferentes, ambas requieren el uso de bombas de vacío de iones, que mantienen una presión interna de 10-7 a 10-10 torr (10-5 a 10-8 Pa), para remover cualquier molécula de gas que pudiera interactuar con el cañón de electrones y causar falla en el mismo.

La guía del acelerador de onda estacionaria se llama así porque el campo eléctrico acelerador oscila en su sitio dentro del tubo, el cual está sellado en cada extremo para reflejar la energía de microondas, aumentando así la intensidad de la onda entrante. La longitud en el aceleradores lineales de onda viajera es directamente proporcional a la energía de aceleración producida. Cada cavidad es resonante y desarrolla un campo eléctrico oscilante, que se mueve hacia abajo del tubo transportando los electrones. La potencia de radiofrecuencia es alimentada directamente por el acelerador de ondas viajeras, más que a través de la guía de ondas. Después de que las ondas de radiofrecuencia han pasado por la guía del acelerador, la potencia residual es absorbida por una carga o reintroducida en el acelerador.

Para una potencia de radiofrecuencia dada y el mismo requerimiento máximo de energía, las guías del acelerador de ondas viajeras son significativamente más largas que las estacionarias. Como las guías de ondas estacionarias son más compactas, a menudo se pueden montar verticalmente en el cabezal de rayos X. Las unidades de ondas viajeras de alta energía, que requieren longitudes de 2,5 m o más, aumentan la longitud global del acelerador y pueden requerir salas de tratamiento más grandes.

Después de que los electrones se aceleran, son dirigidos por un magneto doblado para producir la radiación para el tratamiento. La mayoría de los sistemas usan un magneto acromático de 270º para posicionar el haz. Algunos aceleradores de baja energía tienen un diseño directo; su guía es lo suficientemente corta para ser montada de manera vertical en el cabezal de tratamiento y no se requiere dirigir el haz con un magneto doblado (figura 2) .

El haz de electrones de alta energía es dirigido a un blanco de tungsteno (W), para producir fotones (i.e. rayos X) para la terapia, o se usa para tratamiento directo de electrones. Como el haz de fotones producido del blanco de W es más intenso en su centro, se proporciona un filtro aplanado, usualmente hecho de plomo, para modificar la distribución de la intensidad del haz para uso clínico. En unidades de baja energía, un material con número atómico (Z) elevado se usa a menudo como filtro, y en las de alta energía se utiliza un filtro de Z bajo.

Para radioterapia con electrones, el haz de electrones altamente colimado se distribuye sobre el área de tratamiento por medio de una hoja metálica delgada (0,5 mm) interpuesta en él, la cual lo dispersa lateralmente con el impacto. Mover el haz de electrones en un patrón de trama sobre el área de tratamiento distribuye también el haz sobre esta área. Alternativamente, un campo magnético variante puede usarse para desviar los electrones en un patrón de trama sin el uso de material de bloqueo.

Todos los aceleradores lineales tienen un sistema de dosimetría en el cabezal de tratamiento, que termina la radiación a la dosis preestablecida. Este sistema incorpora una cámara compartimentada, de ionización dual, que debe ser sellada contra las fluctuaciones de temperatura y presión, y cuyo desempeño se debe revisar frecuentemente. La mayoría de sistemas de dosimetría pueden detectar asimetrías en el haz de tratamiento, y entonces terminar la irradiación si excede un valor preestablecido. Algunos aceleradores lineales pueden reposicionar el haz después de detectar una asimetría. Otros sistemas también tienen un circuito de dirección del haz, para compensar automáticamente los cambios en el ángulo o la posición del haz causados por rotación del gantry o el colimador.

El haz de irradiación es moldeado por los colimadores, que son bloques móviles del material que definen el campo de tratamiento, movidos por un motor. Una luz de campo proyectada sobre el paciente delimita el área que va a ser irradiada. Se dispone de tamaños del campo hasta de 40 cm de lado, así como medidas digitales de la posición del colimador. En la mayoría de las unidades hay disponibles mordazas del colimador ajustables. Adicionalmente, colimadores de tamaño específico especial para radioterapia con electrones están suspendidos debajo del sistema de colimador fijo, y otros bloques independientes o cuñas de forma se pueden colocar debajo de las bandejas del colimador, para adaptar más la forma del haz. El ensamblaje completo del colimador rota en torno a un eje que pasa a través del centro del campo de tratamiento y el isocentro (punto espacial en el que el eje de rotación del colimador interseca el eje del gantry).

Los principales fabricantes de aceleradores lineales ofrecen colimadores multiláminas, que utilizan múltiples (hasta 120) hojas delgadas, las cuales son movidas individualmente para definir el campo de tratamiento. Esta colimación controlada por computador facilita la modificación del campo de tratamiento, remplaza los bloques de plomo hechos a la medida para muchas terapias y permite campos más individualizados para usar.

Un sistema de asa cerrada de refrigeración con agua remueve el calor producido a través del sistema acelerador. En particular, el blanco de W utilizado en la producción de rayos X se calienta excepcionalmente durante la operación, y fallará si no se refrigera de manera apropiada. En unidades con blancos localizados dentro de la cámara, un recalentamiento del blanco causará también la falla del alto vacío en la guía del acelerador.

Los componentes del acelerador lineal se empacan en soportes de montaje y gantries móviles. Los suministros de corriente DC y de microondas usualmente se encuentran en el soporte, y el acelerador, el blanco, la colimación y los sistemas de dosimetría en el gantry. La mayoría de los aceleradores lineales de baja energía tiene el magnetrón en el gantry, mientras que muchas máquinas de alta energía tienen cabinas separadas para el modulador y la fuente de poder de radiofrecuencia.

Unidades de radioterapia por cobalto
Las UR-Co ofrecen tratamiento de baja energía utilizando Co-60 como fuente de radiación. Pastillas de Co-60 de alta actividad específica, níquel-plateado, se encapsulan en dos capas de acero inoxidable de bajo carbón, selladas por soldadura en heliarco en un cilindro. El cilindro fuente, aproximadamente de 1 a 2 cm de diámetro, se monta en el cabezal de la unidad, y un compartimiento neumático mueve la fuente de almacenamiento a la posición de exposición. El posicionamiento preciso de la fuente se logra con dispositivos limitantes. La fuente se rodea por plomo en todas las direcciones para aislarla de la radiación (figura 3) . Como los aceleradores lineales, estas unidades se montan isocéntricamente. La distancia fuente-eje es de 80 ó 100 cm. Se usan colimadores ajustables para definir el campo de tratamiento, y hay también disponibles filtros especiales o modificadores de haz para necesidades individuales de terapia.

Las UR-Co son operadas de manera similar a los aceleradores lineales de baja energía. La energía de fotón producida es 1,33 MV; este haz se comporta mucho como un haz de aceleradores lineales de 3,3 MV. Como la radiación de Co alcanza una dosis máxima a 0,5 cm por debajo de la superficie de la piel, es especialmente apropiada para la radioterapia de cabeza, cuello y mama, así como para tumores a 5 cm de la superficie de la piel localizados en otras partes del cuerpo.

Dosis de radiación y planeación de la terapia
El efecto penetrante de la radiación producida por la unidad de radioterapia varía, dependiendo de la energía. Los electrones de megavoltaje son detenidos después de viajar unos pocos centímetros en el paciente, mientras que los fotones de megavoltaje penetran más profundamente. Los fotones de alta energía tienen un efecto reductor en la piel; esto es, no se alcanza la máxima ionización del haz hasta que ha penetrado 0,5 a 2 ó 3 cm por debajo de la superficie, de tal manera que la piel recibe una dosis considerablemente menor que la máxima.

Los datos que describen los haces, como la energía y la dosis de radiación, son recogidos de cada acelerador por el físico médico en el momento de la instalación y en la revisión periódica. Con ellos y una prescripción especifica de la dosis de radiación, y el lugar anatómico que va a ser irradiado, se usa un sistema de planeación del tratamiento de radioterapia, para calcular un plan de terapia que incluye el número de haces que entrarán entrar en el paciente, la energía y el tipo de radiación (fotones y/o electrones) y la distribución geométrica de los haces. La geometría variable del haz se diseña adicionalmente para reducir la dosis al tejido normal, mientras se maximiza la del tumor y puede ser lograda utilizando haces estacionarios simples o múltiples, rotando un haz o haces alrededor del tumor, o combinando estos métodos. Filtros de cuña o compensadores tisulares, fijados en el acelerador, se usan para alterar la geometría del haz, a fin de facilitar el tratamiento de tumores de forma irregular. En radioterapia conformacional tridimensional (3D), los datos de la tomografía computarizada (TC) y de imágenes de resonancia magnética se reformatean para imágenes 3D en una estación de trabajo del computador; luego se superponen las distribuciones de las dosis en esta imagen anatómica, para formular planes de tratamiento individualizados. El plan de tratamiento 3D permite dar forma al haz desde diferentes direcciones, para una emisión más precisa de radiación al volumen del tumor blanco. Se diseñó la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para ampliar la capacidad de conformar las distribuciones de la dosis en 3D, cuando es difícil producir un plan satisfactorio, al permitir que la intensidad del haz varíe a través de los campos, además de utilizar los métodos antes mencionados. La IMRT requiere el uso de colimadores multiláminas y software avanzado de planeación del tratamiento.

La IMRT puede ser emitida utilizando varios métodos, como la tomoterapia, radioterapia segmentaria, técnica paso y disparo, y emisión dinámica. En la tomoterapia, la radiación es emitida en bandas delgadas por un colimador multiláminas binario especializado (MLC) y emisión rotacional. La radioterapia segmentaria emplea un pequeño número de campos superpuestos, para alcanzar un patrón de emisión de intensidad modulada. Los métodos de paso y disparo y dinámico implican la emisión automatizada de un gran número de segmentos pequeños de campo en un único campo de tratamiento. El MLC continuamente ajusta las posiciones de sus hojas como una función de la dosis para producir un haz de intensidad modulada.

Los simuladores de radioterapia utilizan imágenes radiográficas/fluoroscópicas y de TC para localizar el tumor y determinar con precisión las posiciones deseadas del acelerador lineal o de la UR-Co antes de tratar al paciente. Las películas de entrada --películas diagnósticas tomadas con el paciente en la posición de tratamiento-- son comparadas con las del simulador, para garantizar que la radiación se libera según se prescribió. Algunos fabricantes de aceleradores lineales ofrecen imágenes de entrada electrónicas (o de verificación digital), que proporcionan toma rápida de imágenes digitales procesadas por computador; otros sistemas permiten imágenes en tiempo real. Las películas de entrada procesadas digitalmente pueden ofrecer una mejor calidad de imagen que las de entrada tradicional, y los sistemas electrónicos de imágenes de entrada pueden permitir la toma de películas de entrada más frecuente, almacenamiento de imágenes digitales de alta capacidad y comparaciones en tiempo real. Los registros de cada terapia, incluyendo la dosis acumulada de radiación, usualmente son conservados por el técnico de tratamiento, pero la mayoría de fabricantes ofrecen computadores de registro y verificación que los conservan automáticamente.

Problemas reportados
Una visión sistemática de los problemas reportados ha demostrado que la mayoría de los errores e incidentes son causados por error del usuario. Por lo menos un estudio (Macklis et al., 1998) ha reportado que es improbable que un paciente dado vaya a sufrir un evento médico adverso significativo causado por error en el tratamiento de radioterapia (sin embargo no se documentaron toxicidad rutinaria y efectos colaterales). En este estudio, 15% de los errores se relacionaron con el uso del sistema de registro y verificación (por entrada incorrecta de los datos). Los errores se pueden presentar también en la etapa de planeación o en la calibración del equipo. La información clínica omitida en la etapa de planeación ha causado lesión severa (aun fatal) por radiación, y la mala calibración puede llevar a errores médicos serios.

En algunos casos la interferencia electromagnética de un acelerador lineal ocasionó daños en la bomba de infusión cuando la estaban usando pacientes sometidos a radioterapia. ECRI considera que este problema podría afectar también otros dispositivos electrónicos.

Las fallas en el hardware pueden resultar en una administración errada de la prescripción de radioterapia. Debido a la complejidad de los aceleradores lineales y de las UR-Co, son comunes los problemas mecánicos, aunque la mayoría de lesiones las causan los golpes de los pesados equipos a los pacientes y tecnólogos. Todas las unidades deberían tener sistemas de detección de faltas, que minimicen la probabilidad de un error de tratamiento inducido por el equipo. Los errores de software o de programación pueden tener un serio impacto en el tratamiento del paciente. Un pequeño error de programación puede afectar a muchos pacientes. Por ejemplo, en el Instituto Nacional de Oncología de Panamá ocurrieron varias muertes de pacientes por sobreexposición a teleterapia; errores en el ingreso de datos y en el software, junto con falta de verificación del plan de tratamiento, fueron citados como factores contribuyentes por la FDA. No hubo indicios de que una falla o mal funcionamiento del sistema de teleterapia contribuyera a ello.

El manejo del riesgo en radioterapia requiere de un programa comprehensivo de aseguramiento de la calidad (Nath et al., 1994). De acuerdo con la FDA, los planes de tratamiento deberían ser verificados por medios independientes, posiblemente incluyendo cálculos manuales o mediciones de la dosis de radiación.

Consideraciones de compra
Recomendaciones de ECRI
El equipo de radioterapia representa una inversión importante para cualquier institución de salud. Por consiguiente, es esencial escoger una unidad versátil, que llene las necesidades de la entidad.

La administración de la terapia debe estar a la par de los avances en herramientas de planeación del tratamiento --el uso de MLC es una aproximación--. Cada fabricante tiene un enfoque ligeramente diferente para el diseño del dispositivo, y el número y tamaño de las hojas del colimador varían entre modelos. Hay muy pocos datos disponibles que demuestren definitivamente la superioridad clínica de un diseño particular; la elección del sistema de radioterapia depende del rango de energías requeridas y de la facilidad de configuración del paciente.

Las recomendaciones de ECRI se dividen en cuatro: UR-Co y aceleradores lineales de baja, media y alta energía. Las principales diferencias entre los aceleradores lineales son los rangos de energía del fotón y el electrón, y los compradores deben determinar los principales usos de la unidad, para saber cuál es el tipo necesario. Las UR-Co son análogas a los aceleradores lineales de baja energía, que se usan primariamente para tratar el cáncer de hueso y tumores de cabeza, cuello y mama. Los aceleradores lineales de alta energía se utilizan para tratar neoplasias de localización profunda y tumores de pelvis y tórax. Estos también pueden producir haces de baja energía y, por lo tanto, son aptos para más aplicaciones que los de baja energía. Sin embargo, son significativamente más costosos.

Para todos los tipos de AL, el acelerador puede ser de onda viajera o estacionaria, la fuente de poder de microondas puede ser un magnetrón o un klystron, y los rangos de rotación del gantry deben ser de 360º (80º para unidades de radioterapia por Co). Todos los aceleradores lineales deben tener MLC con al menos 40 hojas. Los colimadores deben definir campos de 40 x 40 cm para rayos X (35 x 35 cm para unidades de radioterapia por Co) y 25 x 25 para electrones.

Otras consideraciones
Como los tumores cancerosos se presentan a diferentes profundidades y localizaciones en el cuerpo, la radioterapia requiere un rango de energía de fotón y electrón, y de tamaños de campo de tratamiento. Aproximadamente 60% de los pacientes requieren terapia de baja energía, 25% de energía media a alta y 15% un haz de electrón de alta energía.

Los compradores deben preparar un programa integral de aseguramiento de la calidad, para calibrar el equipo e identificar irregularidades en la operación. Un físico médico debe ser consultado, para determinar los requerimientos de aislamiento antes de que se instale la unidad de radioterapia. La IMRT puede requerir aislamiento adicional, debido a que son posibles dosis más altas.

Costos contemplados
En Estados Unidos, las UR-Co generalmente cuestan entre US$ 350.000 y US$ 500.000, mientras que los aceleradores lineales entre US$ 600.000 y US$ 2.5 millones. Los aceleradores lineales que proporcionan energía de rayos X y de electrón más altas usualmente cuestan más y requieren más equipo humano técnico e instalaciones más costosas. Las opciones, como un sistema electrónico de imágenes de entrada y un MLC, aumentarán también al costo total.

Como los aceleradores lineales y las UR-Co implican mantenimiento continuo y costos operacionales, los costos de adquisición inicial no reflejan con precisión los costos totales para el propietario. Por consiguiente, una decisión de compra debe basarse en aspectos como el costo del ciclo de vida (CCV), el servicio de soporte local, las tasas de descuento y los beneficios del proveedor no relacionados con el precio, y la estandarización con equipos existentes en el departamento u hospital (i.e., equipo de radioterapia comprado a otro proveedor).

Se puede utilizar un análisis del CCV para comparar las alternativas de alto costo y/o determinar el valor económico positivo o negativo de una única alternativa. Por ejemplo, los hospitales pueden usar técnicas de análisis de CCV para examinar la costo-efectividad del leasing o el arriendo versus la compra total del equipo. Ya que examina el impacto del flujo de caja de los costos de adquisición inicial y de operación en un periodo de tiempo, el análisis del CCV es más útil para comparar alternativas con los diferentes flujos de caja y para revelar los costos totales de la tenencia del equipo. Una técnica de CCV --el análisis del valor presente (VP)-- es especialmente útil, debido a que tiene en cuenta la inflación y el valor en el tiempo del dinero (i.e., el dinero recibido hoy vale más que el que se recibe en una fecha posterior). Llevar a cabo un análisis VP/CCV a menudo demuestra que el costo de la tenencia incluye más que solo el de adquisición inicial, y que un pequeño aumento en este último puede producir ahorros significativos en los costos de operación a largo plazo. El VP se calcula utilizando el flujo de caja anual, el factor de descuento del dólar (el costo de capital) y el tiempo de vida del equipo (en años) en una ecuación matemática.

La siguiente  tabla  representa una muestra de análisis VP/CCV de siete años para un acelerador lineal con energías duales de rayos X y energías de electrón de 4 a 20 MeV:

Otros costos no incorporados en el análisis anterior, que deben ser considerados para la planeación presupuestal, incluyen aquellos asociados con las actualizaciones de hardware y software no cubiertas por el contrato de servicios, las utilidades, otros equipos desechables y accesorios tales como bloques, cuyas, fantasmas y equipo de dosimetría, y las contribuciones al gasto general.

Según se ilustra con el anterior ejemplo de análisis VP/CCV, el costo de adquisición inicial es solo una fracción del costo total de operación en los siete años. Por consiguiente, antes de tomar una decisión de compra basándose solamente en el costo de adquisición, los compradores deben considerar los costos de operación en el tiempo de vida del equipo.

Los hospitales pueden comprarle al proveedor contratos de servicio (CS) o servicios basados en tiempo y materiales. El servicio también puede estar disponible por una tercera organización. La decisión de comprar un CS se debe considerar cuidadosamente y justificarse por varias razones. La mayoría de los proveedores entregan actualizaciones del software de rutina, las cuales amplían el desempeño del sistema, sin costo para los clientes de CS. Además, las actualizaciones del software a menudo son acumulativas; esto es, se pueden requerir las revisiones previas del software para instalar y operar una nueva característica de desempeño. Comprar un CS también asegura que se hará el mantenimiento preventivo a intervalos regulares, eliminando así la posibilidad de costos de mantenimiento inesperados. Además, muchos proveedores no amplían el desempeño del sistema y el tiempo de actividad de las garantías más allá de la duración de la garantía, a menos que esté cubierto por un CS. Algunas instituciones pueden escoger pagar solo por el servicio cuando la unidad necesita reparación, aunque los costos asociados y el tiempo de inactividad pueden ampliarse. El mantenimiento de equipos internamente puede ser una alternativa efectiva, si el equipo de trabajo interno está entrenado en el mantenimiento y reparación de los componentes de equipos de radioterapia (Moretti, 1993).

ECRI recomienda que para maximizar el apalancamiento de la negociación, los hospitales negocien el precio de los CS antes de comprar el sistema. Como una guía, los CS completos típicamente cuestan cerca de 5 a 8% del precio de compra del sistema. Los descuentos adicionales de este CS pueden ser negociables por acuerdos de múltiples años o por CS que están amarrados con contratos en otros equipos de radioterapia en el departamento u hospital. Los CS deben indicar claramente si incluyen la cobertura total de los repuestos y la mano de obra, o si se excluyen algunos repuestos; usualmente, la guía de ondas del acelerador y la fuente de poder del magnetrón o del klystron no se incluyen.

Adicionalmente, los hospitales deben negociar un descuento significativo; algunos proveedores pueden descontar hasta 20 o 30%. El descuento real recibido dependerá de las habilidades de negociación del hospital, de la configuración del sistema y del modelo que se va a comprar, de la experiencia previa con el proveedor y la magnitud de las concesiones otorgadas por él, tales como la ampliación de garantías, los precios fijos por CS anuales y la respuesta garantizada de servicio en el sitio. Los compradores deben asegurarse de que se incluya el entrenamiento en las aplicaciones en el precio de compra del servicio. Algunos proveedores ofrecen programas de entrenamiento más amplios a un costo adicional, en el sitio o fuera de él.

Estado del desarrollo
Las UR-Co han estado disponibles para radioterapia desde inicios de los 50, y por 30 años la mayoría de la radioterapia se realizó con estas unidades. El primer acelerador lineal médico fue desarrollado en 1961, y ahora estos son considerados el dispositivo primario de tratamiento de radioterapia. Sin embargo, debido a sus costos de adquisición y mantenimiento más bajos, las UR-Co se emplean en muchos países en desarrollo como el único dispositivo de tratamiento, así como en los países desarrollados, para respaldar al acelerador lineal.

A comienzos de 1990 se introdujo una UR-Co con 100 cm de distancia de tratamiento --idéntica a la de la mayoría de aceleradores lineales--. Algunas UR-Co ofrecen una consola de computador para trabajo en red, mesas similares a las utilizadas con los aceleradores lineales y altas potencias de fuente.

El control computarizado y las capacidades digitales permiten ahora el diagnóstico remoto para el servicio, actualizaciones más fáciles, parámetros de control del haz más precisos y trabajo en red del equipo de radioterapia (e.g. AL, sistemas de manejo de datos o de planeación del tratamiento).

Un acelerador lineal para radiocirugía estereotáctica para el tratamiento no invasivo de lesiones y tumores intracraneanos, malformaciones arteriovenosas y retinoblastomas, se introdujo en 1992 como una alternativa al bisturí gamma, un dispositivo que utiliza múltiples fuentes de Co-60, para enfocar los haces de radiación en un blanco único en el cerebro. La radiocirugía estereotáctica implica un enfoque muy preciso de la radiación ionizante intensa y típicamente se logra con una sola dosis, sin irradiar significativamente el tejido circundante. Algunos fabricantes de aceleradores lineales ofrecen paquetes de radiocirugía adicionales, que incluyen colimadores, una estación de trabajo computarizada con software de planeación de radiocirugía y un marco estereotáctico unido al soporte del piso o al diván del paciente.

Otras mejoras tecnológicas ofrecidas son la IMRT, radioterapia conformacional 3D, radioterapia dinámica, radioterapia intraoperatoria, secuenciación de cuña dinámica, emisión controlada (gated delivery) y tomoterapia. La radioterapia dinámica implica el movimiento simultáneo de la mesa y el colimador durante el tratamiento, y se usa en conjunción con la planeación del tratamiento 3D, para mayor precisión en la terapia de tumores irregulares. En radioterapia intraoperatoria, una lesión maligna que no responde a otras formas de tratamiento se expone quirúrgicamente y luego se dirige radiación ionizante directamente al sitio. La secuenciación de cuña dinámica se emplea para producir campos de tratamiento variables en forma de cuña, mediante el control computarizado de la velocidad y el movimiento de la mordaza del colimador. La emisión controlada intenta superar el movimiento inducido por la respiración, mediante la aplicación de la radiación solo cuando el órgano está en una posición o estado preseleccionado.

Las nuevas y evolutivas herramientas de radioterapia guiada por imágenes (radioterapia guiada por imágenes) han ganado interés. La localización exacta del tumor y la forma en el momento del tratamiento pueden ser inciertas, debido al movimiento del órgano, a las variaciones diarias en la posición del tumor y a las diferencias en la posición del paciente en cada sesión de la terapia; estos factores afectan la capacidad de dar forma a las distribuciones de la dosis con precisión. La radioterapia guiada por imágenes implica el uso de herramientas de imágenes para localizar el área de tratamiento y verificar la dosis liberada en el momento de la terapia. Los fabricantes ofrecen una variedad de herramientas de radioterapia guiada por imágenes, incluyendo aceleradores lineales que se pueden acomodar "a bordo", o dispositivos de imágenes integrados y el uso de imágenes de entrada, dispositivos de ultrasonido y sistemas de rayos X estereoscópicos. También tratan de integrar los sistemas de planeación con los de emisión, aunque actualmente estos continúan separados. Nuevas herramientas, como la radioterapia guiada por imágenes, están forzando a los clínicos a repensar la forma en que se puede administrar la radioterapia de la manera más costo-efectiva y clínicamente útil.

Nota:
Las normas y directrices, y otra información relacionada, se pueden obtener en www.ecri.org.

Reporte del sistema de comparación de productos de asistencia sanitaria de ECRI
Este reporte de ECRI se titula "Linear Accelerators; Radiotherapy Units, Cobalt" ©2004 ECRI. Traducido por B2Bportales, Inc., con autorización de ECRI. B2Bportales, Inc. es responsable por la traducción y edición de la versión en español, a partir del material original. ECRI (Pensilvania, E. U.) es una agencia independiente de investigación, sin ánimo de lucro, dedicada a mejorar la seguridad, la calidad y la efectividad de la atención en salud, en función del costo. Las publicaciones, reportes y alertas de ECRI se actualizan con regularidad. La agencia también ofrece información y servicios de evaluación a hospitales, organizaciones e instituciones de atención sanitaria. Los reportes o resúmenes de materiales de ECRI publicados en El Hospital, en cooperación con B2Bportales, Inc., no constituyen aval alguno por parte de ECRI a ningún producto o fabricante que se anuncie o aparezca en cualquier otra forma en El Hospital. Para más información sobre ECRI, sus publicaciones y servicios, se puede contactar a Amalia Patiño, de Programas Internacionales

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