Monitorización de la profundidad anestésica mediante parámetros estándar y electroencefalográficos

Ensayos clínicos recientes sugieren que la monitorización de la profundidad anestésica requiere mayor atención que la prestada hasta ahora, y resaltan la necesidad de acudir no solo a los parámetros clínicos habitualmente utilizados (presión arterial y frecuencia cardíaca), sino también a variables electroencefalográficas específicas e individualizables, como el Índice de Conciencia y el Índice Biespectral Electroencefalográfico.

Introducción

Monitorizar la profundidad de la anestesia suministrada a un paciente permite ajustar con precisión las dosis de medicamentos hipnóticos, sedantes y relajantes musculares utilizados para tal fin. Si bien dicha monitorización forma parte fundamental del acto anestésico, cobra gran importancia cuando se trata de pacientes pediátricos, al considerar los potenciales efectos adversos de los fármacos neurotrópicos y su influencia en el desarrollo del sistema nervioso central [1].

Durante muchos años, el seguimiento de la profundidad anestésica se realizó mediante la evaluación de parámetros inespecíficos, tales como la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la determinación de las concentraciones séricas de los medicamentos habitualmente empleados. Con el tiempo, se comenzó a observar que la vigilancia de las constantes vitales no era suficiente desde el punto de vista clínico, por lo que se introdujeron monitores fundamentados en la medición de la actividad eléctrica cerebral [2].

Fundamentos clínicos

Las señales electroencefalográficas (EEG) reflejan la actividad neuronal en la corteza cerebral, lo cual es clave para establecer con rigor clínico la profundidad del estado anestésico. Además del análisis visual de las ondas eléctricas cerebrales, muchos monitores modernos cuentan con programas que facilitan la interpretación y el análisis combinado de otros indicadores clínicos [1].

Los trazos EEG tienen patrones y significados que varían según la edad del paciente. Por otra parte, se ha visto que la percepción intraoperatoria de dolor y la amnesia del evento quirúrgico están estrechamente ligadas a ciertas ondas del EEG. En general, el EEG se constituye como una herramienta muy importante para retroalimentar el efecto farmacodinámico de los hipnóticos [1].

Evidencia científica reciente sugiere que incorporar el “Índice Biespectral Electroencefalográfico Procesado” (BIS, sigla correspondiente en inglés a bispectral index), disminuye sustancialmente las complicaciones intraoperatorias derivadas de la anestesia y el riesgo de isquemia cerebral. El BIS se calcula tomando como referencia algunos dominios de tiempo, frecuencia y espectro del registro EEG, y arroja valores que oscilan entre 0 y 100 puntos; el rango entre 40 y 60 puntos indica un nivel apropiado de anestesia general [3].

La cuantificación del BIS se introdujo a la práctica médica desde 1994, y en 1996 recibió aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés), como parte de los instrumentos que se deben tener en cuenta para medir la profundidad anestésica.

La utilidad del BIS radica en su posibilidad de correlacionarse con la utilización metabólica de la glucosa. No obstante, quienes controvierten su aplicación refieren que no es específico en la diferenciación de otras causas que pueden alterar los niveles de glucosa (además de la anestesia general), tales como la hipotermia, la hipovolemia, el trauma y las enfermedades metabólicas [4].

A partir del año 2009, la multinacional Covidien compró los derechos de patente del BIS a Aspect Medical Systems, la empresa que lo propuso inicialmente, y domina en la actualidad este mercado [5].

También se debe examinar el concepto de Índice de Conciencia (IC), por cuanto el nivel de conciencia de un paciente durante una cirugía varía continuamente, dado que el efecto de algunos anestésicos se ve contrarrestado por el procedimiento quirúrgico per se. El IC se obtiene integrando datos EEG y clínicos, que en conjunto facilitan la valoración de la respuesta del paciente a los estímulos exteriores, lo que permite plasmar en escalas confiables el grado de actividad de su corteza cerebral [6].

Por otra parte, los potenciales evocados auditivos también han ganado importancia en este campo, dada su aplicabilidad para trazar un límite entre los estados de vigilia y de inconsciencia y para discriminar entre diferentes niveles de sedación e hipnosis [7].

Estudios recientes

En abril del 2014 se publicó en Anesthesiology un estudio que evalúa la efectividad clínica de la monitorización de la profundidad anestésica aplicando parámetros estándar y variables electroencefalográficas. En él participaron 263 pacientes, procedentes de seis centros de salud europeos, los cuales requirieron la administración de anestesia general mediante los protocolos establecidos en cada institución.

Luego de seleccionados, los pacientes se dividieron en tres grupos: uno cuya medida estándar fue el IC, otro en que se calculó el BIS, y un tercero en el que participaron ambos valores. En el análisis inicial de resultados se observó que la posibilidad de discriminar adecuadamente entre los diferentes grados de profundidad anestésica fue mayor en el grupo seguido con el IC que en el que se monitorizó con el BIS, pero al mezclar ambas variables se obtuvieron cifras de sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, lo cual sugiere que una integración multimodal de ambos parámetros sería lo más conveniente en la práctica clínica diaria [2].

El siguiente aporte científico se publicó en Paediatric Anaesthesiology, acuñando un concepto no tomado en cuenta por otros autores: el efecto subcortical de algunos anestésicos, principalmente los hipnóticos y los opiáceos, que tienen efecto directo sobre la nocicepción y el estado de conciencia. El estudio concluye con esta sugerencia: incluir algoritmos para evaluar no solo el IC y el BIS sino la interacción de estos dos valores con los parámetros controlados por las áreas subcorticales afectadas por algunos fármacos [1].

Un tercer estudio, publicado en Minerva Anesthesiology en el 2012, comparó los resultados del IC y del BIS en dos grupos de pacientes a quienes se administraron dos anestésicos: el primer conjunto recibió Sevoflurano, mientras el segundo se trató con Propofol, y encontró que el perfil electroencefalográfico y el IC mostraron niveles de profundidad anestésica mayor en los sujetos manejados con Propofol, lo que sugiere que los resultados de estas mediciones pueden variar notablemente con base en el tipo de medicamento administrado al paciente, mostrando que no se trata de valores absolutos ni constantes aritméticas [3].

Conclusiones

La literatura consultada sugiere que la monitorización de la profundidad anestésica en un paciente es una actividad compleja, pues deben tenerse en cuenta factores tales como el tipo de anestésico utilizado y el perfil farmacocinético de cada medicamento, junto con sus posibles efectos corticales y subcorticales, estos últimos de capital importancia en edades pediátricas.

La evidencia plantea que dicha monitorización debe integrar de manera multimodal variables estándar (por ejemplo, la presión arterial y la frecuencia cardíaca) y patrones EEG específicos, resalta entre ellos el IC y el BIS, reconoce la sensibilidad y especificidad obtenidas al superponerlos, y considera las limitaciones que el metabolismo sistémico de la glucosa impone al BIS.

Finalmente, en aras de optimizar la precisión necesaria para trazar un límite entre los estados de vigilia y de inconsciencia, y para diferenciar cada nivel de sedación e hipnosis, se sugiere acudir a herramientas adicionales e individualizadas, siendo los potenciales evocados auditivos los más indicados para este propósito.

 

Artículo proveniente de la revista impresa con el código EH0215ANESTESIA