Propuestas para evitar errores con los medicamentos en la anestesia

La administración de medicamentos es central en el cuidado anestésico de los pacientes [2]. La incidencia reportada de errores medicamentosos durante la anestesia va de 1:131 a 1:5.475 anestesias, y estos son una causa seria de daño iatrogénico para los pacientes, con altos costos humanos y financieros. Es inaceptable que un paciente sufra daño, aunque sea menor, mientras se somete a anestesia, por lo que estos errores deben prevenirse [3, 4].

Cerca del 50,4% ocurren por error en la preparación de la jeringa y del medicamento: de ellos, en 18,9%, aunque la jeringa se etiqueta en forma correcta, el medicamento se da erróneamente, y en 20,8% se selecciona una ampolla incorrecta o hay errores de etiquetado [4, 5]. El riesgo de sustituir una droga por otra de la misma clase (tal como un opioide por otro) es más bajo que el de sustituir una de una clase por otra de diferente clase, y las consecuencias del error en el etiquetado o de omitir una droga dependen del medicamento involucrado [4]. Las drogas más comúnmente implicadas son los bloqueadores neuromusculares y los opioides [5].

Los errores de la dosificación son particularmente comunes en pacientes pediátricos. Las causas incluyen una carencia de formulaciones y/o de presentaciones pediátricas de la medicación, que hace necesaria la dilución antes de la administración, o el uso de formulaciones intravenosas para la administración oral en niños; una falta frecuente es obtener los pesos exactos de los pacientes y una carencia de datos farmacocinéticos y farmacodinámicos [1].

El uso erróneo o el mal funcionamiento del equipo explican un 26,1% de eventos; la ruta incorrecta de administración, un 14,1%, y los errores de comunicación, un 3,9% [5].

El expediente anestésico es una herramienta clínica útil para la toma de decisiones durante la anestesia y el postoperatorio. Es un documento importante para propósitos legales y una fuente de datos para investigación, auditoría y la mejora continua de la calidad. Tradicionalmente se compilan a mano, en un proceso que toma cerca del 15% del tiempo intraoperatorio de un anestesista [4].

Los errores en él, relacionados con los medicamentos, incluyen la falla en el registro de una droga administrada; la anotación del nombre del medicamento administrado, pero sin registro de la dosis; discrepancia entre la dosis total registrada y la calculaba según el peso, sexo y edad, inconsistencia entre las identidades de la ampolla o vial, la jeringa etiquetada y la droga registrada por el anestesista. Estas inexactitudes pueden conducir a errores subsecuentes, tales como la administración repetida de una dosis del medicamento, dada pero no anotada. Los expedientes manuscritos son a menudo incompletos e inexactos, lo cual reduce su utilidad [4].

Los resultados de los errores medicamentosos incluyen morbilidad menor (11,7%), mayor (4,7%), muerte (0,3%) y el despertar bajo anestesia (4,4%) [5]. En todos los casos hay una interacción compleja entre errores por factores humanos (80%) y componentes del sistema como causas de raíz, y cómo esto se relaciona con diversos tipos de errores de la medicación (droga incorrecta o dosis o ruta, y las reacciones adversas) [6]. Los factores humanos incluyen falta de atención, rapidez, error en el etiquetado del medicamento, fatiga y falta de comunicación de los errores [5].

Muchos errores anestésicos siguen sin identificar por la persona que los comete, por lo que los eventos reportados tienden a subestimar el problema [4]. La recolección de los eventos críticos, casi errores y efectos adversos, ayuda a identificar, medir y analizar de forma objetiva la continuidad de los cuidados desde el prisma de la seguridad del paciente, para realizar los cambios estructurales, organizativos y actividades de formación continua necesarias en cada área de trabajo.

El grupo de consenso reunido en enero del 2010, por la Fundación para la Seguridad de los Medicamentos Anestésicos en los Pacientes, planteó que factores muy simples ayudarían a mejorar la seguridad, al igual que otros estudios recientemente publicados [1-8].

Es esencial la estandarización de todas las funciones clave en la compleja tarea de la administración de la medicación anestésica en el quirófano, así como la participación individual de cada anestesista. La experiencia y el entrenamiento previos, la reinspección del equipo y el monitoreo para detectar el evento, ayudan a reducir al mínimo este tipo de eventos. La implementación de listas de chequeo mejora la comunicación y puede determinar un entorno más seguro para los diferentes niveles de toma de decisiones [2, 6].

Nuevas tecnologías, con un adecuado entrenamiento, pueden mejorar la seguridad en la administración de la medicación. Estas incluyen el uso de código de barras, escáner para su lectura e identificación de las drogas antes de la administración; ayudas cognoscitivas, como alarmas visuales y auditivas, lectores y expedientes computarizados, que pueden facilitar el suministro seguro de drogas en el quirófano [1, 4, 6].

La presentación de las drogas más comúnmente utilizadas, de uso general anestésico en jeringas prellenadas, preparadas bajo condiciones seguras de calidad y preetiquetado, reduce el número de los pasos implicados en la administración de la medicación, aumenta la certeza de que las etiquetas de las jeringas están correctas y disminuye probablemente errores de la medicación [2, 4].

El etiquetado es un elemento clave de la seguridad de la medicación. La disposición de todas las etiquetas en un formato estandarizado acentúa la clase y los nombres genéricos de cada droga, incorporando un código de color específico de la clase y un código de barras consistente con los estándares internacionales de etiquetado de drogas. La etiqueta del medicamento debe ser leída cuidadosamente antes de que se mezcle o se inyecte. La legibilidad y el contenido de las etiquetas en las ampollas y las jeringas se deben optimizar, según los estándares internacionales para el etiquetado de las jeringas, ampollas, viales usados durante la anestesia (ISO 26825), en lo que se refiere a los atributos de fuente, tamaño (grandes y legibles), código de color e información adoptados en varios países. Un gráfico de dosificación en la etiqueta misma quitaría la necesidad de buscar tablas o calcular la dosis por quien provee la anestesia. La integración de la tecnología RFID a los sistemas de administración de la droga facilita la lectura de la etiqueta [1, 2, 4, 8].

Las jeringas de infusión deben ser etiquetadas de manera consistente con las etiquetas estandarizadas [1]. Las etiquetas impresas, las banderas adhesivas a las ampollas y los viales son un alternativa menos costosa a las jeringas prellenadas, para facilitar el etiquetado correcto. El nombre de la medicación en etiquetas que el usuario aplica se debe emparejar con el de la ampolla o el vial al momento de envasar cualquier medicación. Todas las líneas y catéteres deben ser etiquetados también [2].

La confirmación del medicamento por dos personas puede tener un impacto significativo en las prácticas de funcionamiento existentes. Idealmente, la administración de todo fármaco IV en anestesia debe ser chequeada por dos médicos cualificados; diversos estudios han mostrado que el doble chequeo puede prevenir el 58% de errores. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que lo soporte, y es difícil de alcanzar debido a la falta de disponibilidad de personal [3].

La confirmación electrónica de la etiqueta del medicamento, en el punto de administración inmediatamente antes de que se prepare o suministre, con un lector de código de barras ligado a una computadora, es más factible, y no se requiere que una segunda persona esté disponible para chequear la droga. Permite independencia al especialista, para dar la droga en el momento que desea hacerlo y no cuando un colega está disponible para chequearla; además, es más intuitiva con la práctica de trabajo [3, 4].

Altavoces y una pantalla táctil, para proporcionar la verificación auditiva y visual automática del medicamento seleccionado, inmediatamente antes de cada administración y para su registro (el teclado para la entrada del nombre del medicamento es una alternativa), también ayudan a reducir las tasas de error.

La integración automática de la información escaneada en el expediente anestésico, en la pantalla en tiempo real y para imprimir en papel al final de la anestesia, facilita la creación de expedientes electrónicos automáticos por el sistema, que pueden ser visualizados por el anestesista en otras áreas, como la sala de recuperación, produce una mayor exactitud de la información del medicamento en el expediente, reduce la carga cognoscitiva en el profesional, aumenta la legibilidad y disminuye el tiempo empleado en su elaboración. De esta manera, el especialista tiene un mayor tiempo para concentrarse en el paciente durante la anestesia. Algunos elementos de la seguridad del paciente se perciben esencialmente como un subproducto del expediente electrónico anestésico, y la calidad del que produce el sistema puede ser un gran incentivo para su utilización [3, 4].

Sin embargo, estos lectores pueden convertirse en una distracción mientras se aprenden a usar, y tienen un diseño permisivo, ya que los medicamentos pueden ser administrados sin ser pasados a través del lector de código de barras, o múltiples fármacos podrían escanearse antes de la administración, saltándose el objetivo de la confirmación al momento. También disminuyen el tiempo que pasa mirando los monitores y aumentan los lapsos de latencia de la supervisión [3, 4].

Estos dispositivos son fáciles de usar y eficaces, pero se deben integrar aspectos tecnológicos dentro del ambiente de la sala de cirugía y aprender su uso. Si se localiza el lector cerca del puerto de administración IV del medicamento, se podría mejorar esta práctica [3, 4, 8].

También son útiles farmacias satélites en el quirófano, y cuando estas no son posibles, debe haber una colaboración organizada entre la farmacia y los quirófanos; por ejemplo, esta dependencia puede preparar las soluciones en las jeringas. Una alternativa es el abastecimiento de medicaciones listas para utilizar en el quirófano, preparadas, siempre que sea posible, por empresas especializadas externas, dedicadas con exclusividad a esta actividad [6].

Los anestesistas y el personal de enfermería que los apoyan deben contar con sitios de trabajo organizados, que incluyan un espacio para el almacenamiento de medicamentos y otro para la administración de los mismos. El uso de bandejas personalizadas, diseñadas para facilitar la disposición de jeringas, ampollas y viales, promueve un espacio de trabajo anestésico adecuado y una técnica aséptica [4, 6].

El carro de drogas debe constar de cajones, ojalá diseñados con este propósito, en los cuales las ampollas, jeringas y viales tienen una organización y posición apropiadas, y están separadas las similares o peligrosas. Las drogas peligrosas, y cualquier medicina o líquido que no pueda ser identificado (p. ej., en las jeringas sin etiqueta o en otro envase), deben considerarse inseguros y desechados del quirófano [1, 2, 4].

Otras propuestas son el cambio de calibre entre los catéteres epidural, subdural e intravenoso, y el uso de gabinetes o dispositivos en cada quirófano para la dispensación automática de medicamentos, o de la dosis que se debe administrar, o para el conteo sistemático [1, 6].

Las bombas de infusión inteligentes disminuyen la posibilidad de errores en el cálculo de la dosis, permiten la transición suave del y desde el quirófano para los pacientes con infusiones críticas [6].

Para finalizar, los administradores de las instituciones donde funcionan los quirófanos deben estar involucrados en todas las mejoras importantes del sistema y ser incluidos en los comités y los grupos de trabajo que tratan la seguridad de la medicación en el quirófano [6]. Los aspectos relacionados con el recurso tecnológico, y el cambio cultural que implica, requieren atención adicional y necesitan tratarse para que cualquier estrategia sea exitosa [3].