Nuevas fronteras en medicina: la cirugía fetal

Los avances tecnológicos en la medicina han permitido la identificación de alteraciones fetales o placentarias en etapas tempranas de la gestación, y realizar intervenciones oportunas que mejoran el pronóstico de estos embarazos.

La terapia fetal es la rama de la medicina fetal que incluye una serie de intervenciones para corregir muchas de estas alteraciones. Las intervenciones pueden ser médicas o quirúrgicas.

Las primeras incluyen la administración de medicamentos (no invasivos) que son suministrados al feto por intermedio de la madre. Por ejemplo, las arritmias fetales suelen ser mortales y se pueden tratar administrando los medicamentos necesarios a la madre, los cuales cruzan la placenta y producen el efecto antiarrítmico en el feto.

Las intervenciones quirúrgicas son las más novedosas y de más reciente desarrollo, tanto así que muchas de las técnicas están aún en proceso de investigación. La intervención se puede realizar de manera directa en el feto, como por ejemplo la corrección de espina bífida in útero o de una obstrucción urinaria baja por unas valvas uretrales, o en la placenta, como es el caso de la transfusión feto-fetal.

Debido a la complejidad de estas intervenciones y a los potenciales riesgos para la madre y el feto, tales procedimientos quirúrgicos deben realizarse  en centros especializados con equipos multidisciplinarios, y además cumplir con una serie de premisas aceptadas por la mayoría de las instituciones donde se lleva a cabo cirugía fetal y que son:

• Una condición que comprometa la vida durante la vida intrauterina, o que cause daños irreversibles a órganos vitales.
• Resultados predecibles, es decir, que se presente falla de los órganos vitales al nacimiento.
• Tratable inútero, para que se pueda restituir la función o el desarrollo del órgano in útero. Además, que el tratamiento esté probado previamente en animales de experimentación y/o que se tenga experiencia clínica.

Las patologías susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente in útero incluyen:

* Transfusión feto-fetal / Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) discordante.
* Hernia diafragmática congénita.
* Mielomeningocele.
* Obstrucción del tracto urinario inferior.
* Hidrotórax fetal.
* Teratoma sacro-coccígeo.
* Síndrome de bandas amnióticas.

La patología más frecuente en la cual se realiza cirugía fetal es la transfusión feto-fetal. Se presenta en los embarazos gemelares que comparten una placenta, en donde, por comunicaciones anormales vasculares placentarias que conectan las circulaciones de ambos fetos, uno de los dos le quita sangre al otro, llevando a aquel que pierde sangre, a quien llamamos “donante”, progresivamente a una situación de hipovolemia, que se manifiesta por disminución en el volumen urinario hasta quedar el feto en una situación de ausencia total o casi total de líquido amniótico (síndrome de Stuck Twin). Al mismo tiempo, en el otro feto, quien recibe un volumen sanguíneo en forma crónica y permanente proveniente de su hermano y que se denomina “receptor”, se genera una sobrecarga de volumen circulante, la cual intenta manejar incrementando su producción de orina, lo que se manifiesta con un aumento exagerado de líquido en su bolsa amniótica (polihidramnios). 

Estas diferencias en los líquidos de ambos sacos son el elemento base para el diagnóstico de la patología por ecografía. Si no se realiza intervención alguna, la mortalidad es cercana al 100% en ambos fetos; en los pocos que sobreviven existe un 40% de riesgo de presentar secuelas neurológicas.

En Colombia, según lo reportado por el Departamento Nacional de Estadística, se presentan entre 300 y 400 transfusiones feto-fetales por año. De estas, solo el 25% tiene un diagnóstico acertado y llegan a recibir el tratamiento indicado, llamado una fetoscopia coagulación láser, que consiste en que a través de un laparoscopio de 2-3 mm, que cuenta con un lente y un canal operatorio para introducir una fibra láser de 400 micras, se ingresa al saco del feto receptor que tiene polihidramnios y se realiza un mapeo detallado de la placenta para identificar las comunicaciones anormales entre los fetos y se coagulan secuencialmente con el láser, y finalmente se drena el exceso de líquido en este saco. Este procedimiento ha aumentado la sobrevida de ambos fetos hasta un 70 a 80%.

En la actualidad, una misión importante es la de capacitar a los especialistas que realizan la ecografía obstétrica para que mejoren su sensibilidad diagnóstica y remitan a estas pacientes oportunamente a un centro que cuente con un programa de cirugía fetal para mejorar de esta forma la posibilidad de sobrevida de los fetos.

Al igual que en el resto del mundo, en Colombia la práctica de cirugía fetal es relativamente nueva. Empezó hace cerca de 13 años y en la actualidad se lleva a cabo en muy pocos centros.

En la Fundación Valle del Lili de Cali, Colombia, estos procedimientos son realizados por un equipo de especialistas en medicina maternofetal: los doctores Jaime López y Juan Pablo Benavides, entrenados en el Hospital Universitario Valle de Hebrón, en Barcelona, España, y Alejandro Victoria, formado en el Centro Médico St. Johns Mercy, en St. Luis, Estados Unidos. Las operaciones, que se llevan a cabo en un quirófano con tecnología de punta, son asistidas por la doctora Luisa Blanco, anestesióloga con entrenamiento en anestesia para este tipo de cirugía, en la que no solo se debe anestesiar a la madre sino también a los fetos, en el Hospital Clínic de Barcelona. Normalmente se usan protocolos de anestesia epidural en la madre y sedaciones con Remifentanil en los fetos.

La Fundación Valle del Lili recibe la patología fetal susceptible de requerir procedimientos quirúrgicos intrauterinos en el suroccidente colombiano, con  el compromiso de llegar a ser el centro líder para el manejo de todas las patologías fetales complejas y participar en el desarrollo de nuevas técnicas.

Artículo proveniente de la edición impresa Agosto-Septiembre con el código EH0815FETAL