Anomalías físicas en la resonancia magnética fetal

Durante décadas, el ultrasonido (US) ha sido la modalidad de elección en imágenes para tamizaje de anomalías fetales.  Desde su introducción a mediados de la década de los noventa, las secuencias de resonancia magnética (RM) ultrarrápida, han sido adaptadas y ajustadas como una poderosa herramienta para resolver problemas en el diagnóstico prenatal de anomalías fetales. La RM ofrece un contraste tisular superior. Las propiedades multiplanar y de campo visual amplio permiten la evaluación del feto sin penetrar en el espacio muerto. En comparación con el US, con la RM la evaluación del feto no está limitada por el oligohidramnios, la obesidad materna o la posición fetal. El diagnóstico de alteraciones fetales del SNC ha sido la aplicación clásica de la RM. Gracias a la visualización clara de los órganos internos y de sus relaciones anatómicas, la RM es apropiada para la evaluación de anomalías físicas complejas en el feto.

La RM tiene algunas limitaciones. Es una técnica en expansión, sin embargo, mucho menos accesible que el US y esto limita el seguimiento o las repeticiones del examen. Su resolución espacial es inferior a la del US y generalmente, en la edad gestacional temprana la información diagnóstica es limitada debido al tamaño pequeño del feto. La RM es sensible al movimiento fetal, común en el segundo trimestre. El gadolinio intravenoso no se utiliza debido a que puede atravesar la barrera placentaria. Por último, aunque no hay reportes de eventos adversos para el feto, generalmente no se recomienda la RM en el primer trimestre por razones éticas y de seguridad.

Protocolo de RM

La RM se lleva a cabo mediante una máquina de 1,5 teslas con bobinas phased-array y de cuerpo. La gestante debe ayunar por lo menos durante 4 horas para evitar el movimiento posprandial del feto. La secuencia single-shot fast spin echo (SSFSE) es la secuencia de pulso más ampliamente empleada para imágenes prenatales. El tiempo de adquisición por imagen es cercano a 1 segundo. Sin embargo, el movimiento fetal continúa siendo una limitación, especialmente durante el segundo trimestre, ya que puede interferir hasta en 27,3% de las imágenes SSFSE [1].  Para superar esta limitación, la adquisición de imágenes 2D Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition (FIESTA) con técnica de imágenes paralela, puede proporcionar resolución temporal inferior a medio segundo (subhalf-second) y estar libre de artefactos de movimiento. Para demostrar mejor la estructura de la línea media y el movimiento de las extremidades, rutinariamente tomamos tres planos (sagital de la línea media del tronco fetal y 10 mm fuera de la línea media sagital a la derecha y a la izquierda con 80 cuadros de imágenes para cada plano. Se pueden agregar planos adicionales en los órganos diana según la impresión diagnóstica y los resultados previos de imágenes SSFSE. El movimiento de las extremidades y los órganos internos se pueden evidenciar claramente (Figura 1).

Cuando se aplican técnicas de RM en mujeres gestantes siempre preocupa el depósito de potencia, tasa de absorción específica (SAR) de la radiofrecuencia. La SAR asciende aproximadamente hasta el cuadrado del ángulo de desviación para una amplitud de pulso fija. Con un ángulo de desviación de 50° y factor de aceleración 2, la SAR de adquisición continua de datos de 80 cuadros de imágenes utilizando 2D FIESTA es aproximadamente equivalente a la de tres cortes utilizando SSFSE no paralelo. Por consiguiente, para un feto en constante movimiento, las imágenes cine FIESTA son un abordaje eficiente y relativamente conservador en SAR para escanear órganos específicos o para evaluar la peristalsis visceral. Son más seguras que repetir la toma de imágenes SSFSE insatisfactorias.

Otras secuencias de RM incluyen imágenes potenciadas en T1 e imágenes potenciadas en difusión (DWI, por su sigla en inglés). Las imágenes rápidas potenciadas en T1 pueden detectar la presencia de sangre y contenido intestinal. Las DWI pueden proporcionar información sobre el carácter de los tejidos y ayudan a diagnosticar neoplasias y enfermedades de origen inflamatorio.

Las indicaciones más comunes de anomalías físicas para RM fetal incluyen lesiones quísticas pulmonares, del tracto genitourinario (TGU), del tracto gastrointestinal (TGI) e intraabdominales. A continuación nos ocuparemos del papel de la RN en el diagnóstico de estas anomalías.

Enfermedad pulmonar

Los pulmones normales del feto tienen intensidad de señal alta moderadamente homogénea en las imágenes potenciadas en T2. A medida que avanza la maduración, los pulmones fetales muestran aumento en el volumen y en la intensidad de la señal T2, a una velocidad predecible. Las masas de tórax congénitas más comunes incluyen la malformación adenomatoidea quística congénita (CCAM, por su sigla en inglés), el secuestro pulmonar o el enfisema lobar congénito.

Todas ellas demuestran una lesión ocupando espacio de señal alta T2 y se diferencian fácil del parénquima pulmonar normal. Sin embargo, su apariencia en la RM muestra superposición considerable. En el secuestro pulmonar, el pulmón afectado aparece como una masa homogénea de señal de alta intensidad con márgenes bien demarcados. Las lesiones CCAM son también masas con una señal de alta intensidad. Se clasifican de acuerdo a si las lesiones son microquísticas o macroquísticas: la lesión tipo I contiene quistes grandes; la lesión tipo II contiene mayor número de quistes de tamaño pequeño a moderado; la tipo III, también llamada CCAM microquística no contiene quistes aparentes, lo cual la hace indiferenciable del secuestro pulmonar. En este caso, identificar una arteria nutricia visible proveniente de la circulación sistémica es crucial para sugerir el diagnóstico de secuestro. Las imágenes de seguimiento pueden proporcionar también información importante para diagnosticar estas lesiones, puesto que el secuestro pulmonar puede resolverse espontáneamente (Figura 2) [2], mientras que el efecto de masa tipo I CCAM puede progresar y ocasionar óbito o distrés fetal.

La hernia diafragmática congénita (HDC) puede ser bilateral en el tórax, pero más frecuentemente ocurre en el aspecto posterior del hemidiafragma izquierdo. La RM multiplanar pudo demostrar la integridad del diafragma y también el contenido abdominal herniado dentro del tórax. En las imágenes estáticas, las asas llenas de fluido o de meconio pueden ser tomadas erróneamente por masas quísticas del tórax. La secuencia 2D FIESTA puede mostrar la peristalsis del asa intestinal haciendo posible así la diferenciación.

El desarrollo pulmonar del feto es un importante factor pronóstico.  El pronóstico fetal está estrechamente relacionado con la severidad de la hipoplasia pulmonar. Dado que el volumen pulmonar fetal y la intensidad de la señal en la RM siguen un ritmo predecible, se pueden aplicar en la evaluación del desarrollo pulmonar fetal. Rypens F. et al han propuesto una fórmula basada en la edad gestacional para el volumen pulmonar: 0,0033 x (edad gestacional en semanas) 2.86.  [3] Hay estudios que muestran la aplicabilidad para establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía en pacientes con una HDC. [4,5]  El estudio de Sebastià C. et al reveló que hay diferencias significativas en la relación de la señal pulmón-hígado entre los fetos que han sobrevivido más de 45 días y los que murieron en los primeros 45 días.  [6] Por consiguiente, además de las imágenes morfológicas, la medición cuantitativa en la RM puede ofrecer información pronóstica útil para el diagnóstico prenatal.

Tracto GU

La obstrucción del tracto urinario es una anomalía fetal común. Hacia las 22 semanas, el líquido amniótico se forma principalmente a partir de la orina fetal (7-10 ml/kg/h) y es eliminado fundamentalmente por la deglución del feto de hasta 1 l/día. Por consiguiente, la obstrucción del tracto urinario puede complicarse con oligohidramnios, el cual es predictor de la función renal. [7-8] En este caso, la RM es particularmente útil porque el oligohidramnios puede dificultar la capacidad diagnóstica del US.

La localización de la obstrucción del tracto urinario puede estar en cualquier segmento del tracto urinario alto, pero con mayor frecuencia es en la unión ureteropélvica (UUP). Es la causa más frecuente de hidronefrosis antenatal, con prevalencia de 1 en 1500 recién nacidos.  Hay predilección por el sexo masculino y la lateralidad izquierda. La causa puede ser intrínseca debido a un depósito anormal de músculo y colágeno que ocasionan un segmento aperistáltico o, extrínseca asociada a la presencia de un vaso cruzado anormal. No es difícil hacer el diagnóstico de obstrucción del tracto urinario y del nivel de la obstrucción mediante RMN. No obstante, continúa siendo un interrogante importante de responder si la pielectasia leve se debe a reflujo vesicoureteral (RVU) o a obstrucción real.  En estos casos,  el seguimiento y monitoreo estrictos son mandatorios.

Tracto GI

Así como otros sistemas de órganos, el tracto GI también sigue un patrón de crecimiento cronológico predecible. El estómago está usualmente colapsado y es difícil de identificar antes de la semana 19.  Posteriormente se llena con un contenido de alta señal y la peristalsis por lo general no es obvia.

Para el intestino delgado, el contenido intestinal de alta señal T2 es visible desde la décimo novena semana gestacional. Tanto el colon como el recto son pobremente visibles a inicios de la vigésima semana gestacional, pero casi siempre son visibles en la trigésima semana y después. El intestino proximal aparece hiperintenso en las imágenes potenciadas en T2 e hipointenso en las T1. El colon contiene meconio con contenido rico en proteínas y minerales, por lo tanto aparece hipointenso en las imágenes potenciadas en T2 e hiperintenso en las T1.

El meconio se produce después de la décimo tercera semana gestacional y migra lentamente desde el intestino delgado hasta el colon. Debido a la obstrucción funcional del canal anal a las 20 semanas, el meconio se acumula progresivamente en el intestino distal. En la RM, el meconio debe ser identificado en el colon desde las 18-20 semanas de edad gestacional (Figura 3).  [9-11] Cuando se sospecha que una enfermedad o anomalía involucra el colon, las imágenes potenciadas en T1 son una secuencia adjunta importante para la visualización del colon.

Los diámetros del intestino aumentan al avanzar la edad. A la 20ª semana, el intestino delgado mide 2-3 mm y el intestino grueso 3-4 mm de diámetro. Para la semana 35ª, el intestino delgado mide 5-7 mm y el intestino grueso 8-15 mm de diámetro.

Las anomalías de defecto de la pared abdominal, incluyendo el onfalocele y la gastrosquisis, son indicaciones comunes de RM fetal. Los órganos herniados pueden ser demostrados claramente (Figura 4). Las asas intestinales herniadas están bien encapsuladas dentro del saco herniario en los casos de onfalocele, mientras que las asas intestinales están dispersas libremente dentro del fluido amniótico en los casos de gastrosquisis. Las imágenes cine 2D FIESTA brindan mayor información para el diagnóstico de obstrucción del tracto GI al demostrar el movimiento de hiperperistalsis proximal al segmento obstruido. Dicha información es importante para la cirugía electiva posnatal.

Lesiones quísticas intraperitoneales

Las lesiones quísticas intraperitoneales se observan frecuentemente en las imágenes prenatales. El quiste del colédoco es la más común. Otras incluyen quiste de duplicación, quiste mesentérico y quiste ovárico.  El verdadero origen de las lesiones quísticas puede no ser siempre fácil de determinar. La falta de peristalsis en RM 2D FIESTA ha servido como clave para diferenciar quistes intraabdominales de órganos huecos. 

En un caso de quiste del colédoco, el duodeno adyacente peristáltico fue un buen contraste para un quiste fijo. Una vejiga urinaria vaciándose ayuda a diferenciarla de un quiste de ovario. En el caso del pseudoquiste de meconio, de pared irregular y contenido quístico heterogéneo bajo SSFSE, es crucial demostrar el contenido de alta señal del meconio en las imágenes potenciadas en T1 para hacer el diagnóstico (Figura 5).

Conclusión

La RM, junto con el US, es una herramienta útil para resolución de problemas en anomalías fetales. Usualmente una anomalía congénita no es aislada. En casos complejos, la RM puede proporcionar más detalles en la evaluación prenatal y tener impacto en la toma de decisiones clínicas. A diferencia de la secuencia primaria de SSFSE, la secuencia auxiliar (T1 y FIESTA) se debe ajustar para cada paciente.

El Hospital agradece la colaboración de la Dra.Shen y le desea éxitos en sus retos profesionales.

Artículo proveniente de la edición impresa Octubre-Noviembre con el código: EH1015ESPRMFETAL