Actualización en angiografía coronaria por tomografía computarizada

El método más efectivo para tratar la enfermedad del corazón es la prevención. Mientras más temprana sea la detección de la enfermedad cardí­aca, más rápido se puede comenzar a modificar los factores de riesgo. En muchas personas no hay signos de aviso o alarma de un ataque al corazón. La mitad de los pacientes que sufren de ataque al corazón tienen niveles normales de colesterol y/o tensión arterial normal. Para más de 150.000 estadounidenses por año el primer signo de enfermedad coronaria es la muerte súbita.

Este examen llamado Angiografí­a Coronaria por Tomografí­a Computarizada (Angio TC coronaria) provee la evidencia más temprana posible de enfermedad arterial coronaria. La Angio TC coronaria es un examen no invasivo que no requiere sedación y ninguna hospitalización. No es un estudio nuevo ya que se reportaron los primeros casos en el año 2000 con tomógrafos de cuatro cortes, en los cuales ameritaba utilizar oxí­geno y altas dosis de betabloqueantes obteniendo imágenes limitadas para la evaluación distal de las arterias coronarias, esto debido a no lograr imágenes isotrópicas, para llegar en el 2004 al Gold Standard actual de 64 cortes que fue cuando se impulsó esta modalidad.

Esta técnica puede dar información acerca de las evidencias o datos más tempranos del desarrollo de una enfermedad de arterias coronarias (que es la condición que conduce a los infartos cardiacos), actualmente para enfermedad obstructiva se maneja una sensibilidad del 95 % y especificidad del 83 %. El 85 % de la enfermedad cardiovascular puede ser sanada o prevenida cuando se diagnostica a tiempo.

Los tomógrafos modernos cuentan con una gran velocidad para girar y también con varios canales de detectores que permiten adquirir los datos en un solo giro del tubo; estos dos elementos aunados al avance de la informática (hardware y software), facilitan el obtener imágenes del corazón en el preciso momento que este se encuentra “con menos movimiento”, y no solo eso sino que también puede valorar la pared del vaso, medir el calibre de la arteria, saber si tiene calcio y cuantificarlo (Calcio Score), que es un indicador para predecir enfermedad coronaria.

La angiotomografí­a coronaria ha evolucionado a lo largo de los años desde sus aplicaciones a otros aspectos, como dosis de radiación recibida por estudio. Las aplicaciones iniciales que se pueden mencionar son: en dolor agudo torácico (obstrucción), arterias coronarias anómalas, control de bypasses coronarios, control de stents y evaluación de cardiomiopatí­as, frente a las cuales aparecieron nuevos equipos y actualizaciones para los tomógrafos más viejos. La Angio TC en la actualidad también se utiliza para la evaluación estructural del corazón, así­ como para la planificación de procedimientos como reemplazo de válvula aortica trans catéter (TAVR, por sus siglas en ingles), reparo mitral y obstrucción de apéndice auricular izquierdo trans catéter. 

Las imágenes de la angiotomografí­a coronaria son muy impresionantes, sin embargo, en su inicio con el auge de los equipos con 64 cortes surgieron crí­ticas por parte de los médicos interconsultantes y el público en general, relacionadas con las altas dosis de radiación. La respuesta ha sido equipamiento de nueva generación con capacidad de realizar estudios rutinarios con muy baja dosis de 3 mSv o menos.

Esto se logra utilizando detectores más sensibles, velocidad de rotación del gantry más rápida y la última generación de software basado en reconstrucción iterativa e imagen basada en modelo. Estas tecnologí­as combinadas permiten obtener imágenes diagnósticas a muy baja dosis de radiación, algo que algunos años atrás era inconcebible.

Algunos aspectos tecnológicos claves para considerar en los nuevos tomógrafos para imágenes cardí­acas deben ser:

• Velocidad: algunos de los nuevos equipos se mueven tan rápido que captan al corazón como si estuviera detenido con un solo giro en un solo latido, lo que permite reconstruir la imagen sin necesidad de pegar varias imágenes y a la vez eliminar artefactos de movimiento.
• Algoritmos de corrección de movimiento: estos softwares pueden ayudar a compensar el movimiento cardí­aco para obtener imágenes más claras, evitando nuevos registros y por lo tanto reducir la dosis al paciente.
• Software de reducción de artefactos metálicos: muchos de los pacientes que acuden para evaluación cardí­aca tienen implantados elementos metálicos por procedimientos previos tales como stents, grapas quirúrgicas, alambres esternales, oclusores auriculares o septales, marcapasos o electrodos de implantes fibriladores cardioversores. Cualquiera de estos implantes metálicos puede producir artefactos o destellos que comprometen la calidad diagnóstica de las imágenes. Algunos de los softwares más nuevos permiten evaluar placa o coágulos dentro de un stent.
• Software para Calcio Score: siguen llegando datos que apoyan el Calcio Score como un buen factor de predicción de riesgo para futuros eventos coronarios.
• Software para la evaluación de placa: a medida que avanza la investigación y mejora la resolución de los tomógrafos, se permitirá cuantificar mejor los tipos de placa detectada por tomografí­a en las arterias coronarias, determinando si es necesario algún tipo de procedimiento intervencionista.
• Perfusión TC: este tipo de software registra los niveles de concentración de medio de contraste iodado a nivel del miocardio. El software realiza una reconstrucción colorimétrica (mapa color) detectando áreas de baja concentración que implican bajo flujo sanguí­neo ocasionado por isquemia, similares a los obtenidos por las pruebas de perfusión miocárdica en medicina nuclear que demuestra actividad metabólica baja debido a la isquemia.
• Software para planificación estructural cardiaca – TAVR: tomógrafos que permiten alto flujo de trabajo optimizado para evaluación estructural del corazón, así­ como la planificación de procedimientos como remplazo de válvula aortica trans catéter, reparo mitral y obstrucción de apéndice auricular izquierdo trans catéter, procedimientos con mucho auge en algunos centros.
• Capacidad de evaluar Reserva de Flujo Fraccional (FFR-TC) por TC: en definitiva, puede evaluar los pacientes con dolor torácico descartando isquemia arterial coronaria o corroborando lesión de otra í­ndole, así­ como el grado de severidad de obstrucción del flujo sanguí­neo al utilizar la dinámica del flujo computacional con un FFR virtual.

Esta evolución de la tomografí­a computarizada para estudios cardí­acos llegó al punto de la aparición de equipos especí­ficos para imágenes cardí­acas  lo cual se pudo constatar durante el congreso cientí­fico de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA, por su sigla en inglés) 2017, donde se presentaron los equipos General Electric Cardiographe y el Canon (anteriormente Toshiba) Aquilion Precision, los cuales reúnen muchas de las caracterí­sticas ideales mencionadas previamente como son: reducción de dosis de radiación con estudios por debajo de 2 mSv, reconstrucción iterativa, reducción de artefactos metálicos, cobertura anatómica de 140 mm en un solo giro del gantry a velocidades de hasta 0.24 segundos y capacidad de evaluar anatomí­a coronaria tan pequeña de hasta 150 micrones.

Para este año están anunciados por General Electric y Siemens Healthineers equipos con capacidad de resolución de 0.23 mm. Con 25 % menos de ruido electrónico con capacidad espectral, 64 cortes controlados por una tablet y capacidad de cobertura de 100 mm en un segundo y 128 cortes con cobertura de 175 mm por segundo, este último con capacidad de dividir la energí­a en dos espectros permitiendo evaluar las estructuras corporales con dos diferentes niveles de energí­a.

La capacidad de medir FFR-CT está siendo ofrecida por varias casas comerciales, lo que permite valorar todo el árbol coronario. Esta tecnologí­a ya tiene aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) como es el ejemplo de HeartFlow.

El 2017 será recordado como el año en que la Inteligencia Artificial - IA se posicionó en la radiologí­a. El mensaje durante la RSNA 2017 fue que la IA está aquí­ para apoyar y aumentar el trabajo de los radiólogos y no para reemplazarlos, contribuyendo a su productividad. La IA tendrá influencia en todos los ámbitos humanos sin dejar por fuera a las imágenes cardiacas, hemos visto en los últimos años cómo se han desarrollado varios métodos automatizados para estandarizar como es la evaluación de placa calcificada y no calcificada y del lumen del vaso. También se han propuesto distintos algoritmos para evaluar de forma semi automática y automática el calcio coronario. Otras automatizaciones son la que puede estimar la FFR por procesamiento computacional a partir de Angio TC coronaria, así­ como otros usos que están siendo evaluados para la medición semi automatizada son la perfusión y la cuantificación de grasa epicárdica coronaria. En este sentido, los radiólogos no pueden cerrar los ojos y decir que la IA no funcionará, lo apropiado es adoptar esta tecnologí­a y usarla para el provecho de la especialidad y en particular en las imágenes cardí­acas.

La relevancia de este tema lo demuestra el haber sido escogido para la celebración del Dí­a Internacional de la Radiologí­a – IDOR 2018, como iniciativa anual para el dí­a 8 de noviembre por parte de la Sociedad Europea de Radiologí­a (ESR, por su sigla en inglés), la RSNA, el Colegio Americano de Radiologí­a (ACR, por su sigla en inglés), junto a la Sociedad Venezolana de Radiologí­a y Diagnóstico por Imágenes (SOVERADI) y la mayorí­a de sociedades radiológicas latinoamericanas.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial del autor para este artí­culo.

Artí­culo proveniente de la edición impresa de Agosto-Septiembre de 2018 de El Hospital con el código EH0818IDANGIOTC